보험
원고 A는 림프절 전이암(질병분류번호 C77) 진단을 받고 피고 B 보험사에 보험금을 청구했습니다. 원고는 자신의 암이 보험 계약상의 '중대한 질병' 및 '일반암'에 해당한다고 주장하며 6,500만 원의 보험금을 요구했습니다. 특히, 피고가 보험 계약 체결 당시 '원발부위 기준 분류조항'에 대한 설명 의무를 이행하지 않았으므로 해당 조항을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장했습니다. 이에 대해 법원은 조정 절차를 통해 피고 B가 원고 A에게 2025년 4월 30일까지 6,700만 원을 지급하고, 이를 지키지 않을 경우 연 12%의 지연손해금을 가산 지급하며, 원고는 나머지 청구를 포기하고 소송 및 조정 비용은 각자 부담하는 것으로 결정했습니다.
원고는 림프절 전이암 진단을 받고 보험금 청구를 했으나, 피고 보험사는 약관에 따라 암의 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 암의 종류를 분류해야 한다고 주장하며 보험금 지급에 이견을 보였습니다. 원고는 보험 계약 체결 당시 보험사가 '원발부위 기준 분류조항'에 대해 충분히 설명하지 않았으므로 이 조항이 계약 내용에 포함될 수 없다고 반박했습니다. 이는 전이암의 경우 어디를 기준으로 암 진단금을 지급할지 여부와 보험사의 약관 설명 의무가 핵심 쟁점이 된 상황입니다.
림프절 전이암(C77)이 보험 계약에서 정한 '중대한 질병' 또는 '일반암'에 해당하는지 여부와, 보험사가 '원발부위 기준 분류조항'에 대한 설명 의무를 이행했는지 여부
법원은 조정을 갈음하는 결정을 통해 피고 B 보험사가 원고 A에게 2025년 4월 30일까지 6,700만 원을 지급하도록 명령했습니다. 만약 기한 내에 지급하지 않을 경우 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 지연손해금을 추가로 지급해야 합니다. 원고 A는 나머지 청구를 포기했으며, 소송 및 조정에 발생한 총비용은 원고와 피고 각자 부담합니다.
이 사건은 보험 가입자의 림프절 전이암 진단에 대한 보험금 청구 분쟁으로, 보험사의 설명 의무 불이행 주장이 쟁점이 되었습니다. 법원의 조정 결정으로 피고 보험사가 원고에게 6,700만 원을 지급하고 분쟁이 마무리되었습니다.
이 사례에서는 보험 계약상의 '중대한 질병' 및 '일반암'의 정의와 더불어, 보험사의 '설명 의무'가 핵심 법리로 작용합니다. 상법 제638조의3 제1항은 보험약관에 명시하여야 할 사항은 보험계약의 중요한 내용이 되므로 보험회사는 이를 계약자에게 설명해야 할 의무가 있다고 규정하고 있습니다. 특히 '보험약관의 중요한 내용'이란 보험계약자나 피보험자가 그 내용을 알지 못하면 보험 계약의 체결 여부에 영향을 미치거나 손해를 입을 가능성이 있는 사항을 의미합니다. 이 사건의 '원발부위 기준 분류조항'은 림프절 전이암(C77)과 같이 원발부위를 특정하기 어려운 경우 보험금 지급에 중대한 영향을 미치므로 설명 의무 대상에 해당한다고 볼 수 있습니다. 만약 보험사가 설명 의무를 다하지 않았다면 해당 약관 조항을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.
전이암 진단을 받은 경우 보험금 지급 여부가 불명확할 수 있으므로, 보험 가입 전 약관의 '암 진단 확정 기준', 특히 '원발부위 기준 분류'와 같은 조항에 대한 설명을 명확히 확인해야 합니다. 보험사가 중요한 약관 내용을 설명하지 않았다면 해당 조항의 효력을 다툴 수 있습니다. 보험 가입 후 약관을 다시 한번 꼼꼼히 검토하여 혹시 모를 분쟁에 대비하는 것이 좋습니다. 유사 사례의 경우 법원의 조정 결정을 통해 원만하게 분쟁이 해결될 수 있음을 참고할 수 있습니다.
