보험 판매원과 한의사들의 허위 진료 기록 보험금 편취 사건

이 사건은 보험 판매점을 운영하는 피고인 A와 두 한의원 원장 피고인 B, 피고인 C이 공모하여 허위의 진료 기록을 작성하고 이를 통해 보험회사로부터 보험금을 편취하고 국민건강보험공단으로부터 공단분담금을 가로챈 사건입니다. 피고인 A는 자신이 모집 및 관리하던 보험 계약자들에게 실손의료보험 및 상해 의료비 특약을 악용하여 실제 통원 치료 없이도 한약 처방이나 공진단 구매 비용을 보험금으로 돌려받을 수 있게 해주겠다며 접근했습니다. 피고인 A는 피고인 B와 C에게 허위 진료 서류 작성을 부탁했고 이들은 보험 계약자들이 실제 치료를 받지 않았음에도 마치 지속적으로 치료받은 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성하여 보험금을 청구하도록 도왔습니다. 이들은 합계 2억 2천만 원이 넘는 금액을 편취하거나 편취하게 한 혐의로 기소되었습니다.

관련 당사자

• 피고인 A: 보험 판매점을 운영하며 보험 계약자들을 모집하고 한의사들에게 허위 진료 기록 작성을 제안한 인물
• 피고인 B: 전주시에서 G한의원을 운영하는 한의사로 피고인 A의 제안에 따라 허위 진료 기록을 작성하고 보험금 편취에 가담한 인물
• 피고인 C: 익산시에서 I한의원을 운영하는 한의사로 피고인 A 또는 다른 보험 계약자의 제안에 따라 허위 진료 기록을 작성하고 보험금 편취에 가담한 인물
• 보험 계약자들 (J, L, N 등): 피고인 A의 제안을 받아 허위 진료를 통해 보험금을 수령한 사람들
• 피해 보험회사들 (K회사, M회사, P회사, V 주식회사 등): 피고인들의 허위 청구로 인해 보험금을 지급한 다수의 보험회사들
• 피해 국민건강보험공단: 피고인 B와 C의 허위 진료 기록을 바탕으로 공단분담금을 지급한 기관

분쟁 상황

피고인 A는 실손의료보험의 상해 의료비 특약이 신체 상해 치료 시 통상 300만 원 한도 내에서 실비로 보장된다는 점을 이용했습니다. 피고인 A는 자신이 관리하던 보험 계약자들에게 '상해 의료비 특약을 통해 한약을 보험금으로 처방받게 해주겠다', '실제 통원하지 않아도 서류 작업을 통해 보험금을 받아 의료비를 해결할 수 있게 해주겠다'고 제안하며 피고인 B와 C의 한의원에 소개했습니다. 소개된 보험 계약자들은 고가의 한약 또는 공진단을 처방받았고, 피고인 A는 피고인 B와 C에게 실제 치료비 이상의 보험 처리가 가능하도록 진료기록부 등을 허위로 작성해 달라고 부탁했습니다. 피고인 B와 C는 이를 승낙하여 보험 계약자들이 지속적으로 한의원에 방문하여 치료받거나 별도 비용을 부담한 사실이 없음에도, 마치 그러한 것처럼 허위 서류를 작성하여 피고인 A에게 교부했습니다. 피고인 A는 이 허위 서류로 보험금을 청구하여 편취했고, 피고인 B와 C는 허위 자료를 국민건강보험공단에 전송하여 공단분담금을 편취하는 데 공모했습니다. 구체적으로, 피고인 A는 2015년 11월 12일부터 2019년 6월 28일까지 피고인 B와 공모하여 총 48,147,503원을 편취하거나 편취하게 했습니다. 또한, 피고인 A는 2017년 4월 29일부터 2019년 9월 20일까지 피고인 C와 공모하여 총 169,299,631원을 편취하거나 편취하게 했습니다. 피고인 C는 단독으로 2017년 4월 29일부터 2018년 1월 19일까지 총 5,200,510원을 편취하거나 편취하게 했습니다. 추가로 2022고단2039 사건에서는 피고인 A가 2016년 1월 27일부터 2019년 3월 12일까지 B, C 등과 공모하여 보험회사로부터 31,657,124원을 편취했으며, 피고인 B와 C도 각각 보험회사 및 국민건강보험공단으로부터 수천만 원의 보험금 및 공단분담금을 편취했습니다. 이 과정에서 피고인 B와 C는 의료인으로서 진료기록부 등 진료에 관한 기록을 거짓으로 작성하여 의료법을 위반했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 보험 판매원과 한의사들이 조직적으로 공모하여 허위 진료 기록을 작성하고 이를 이용해 보험금 및 국민건강보험공단 분담금을 편취한 사기, 보험사기방지특별법 위반, 그리고 의료인이 진료기록부를 거짓으로 작성한 의료법 위반 여부입니다. 특히, 일부 의료법 위반 행위에 대해 공소시효가 만료되어 면소가 선고될 수 있는지 여부도 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

법원은 피고인 A에게 징역 2년을 선고했습니다. 피고인 B에게는 징역 1년에 집행유예 2년을 선고했으며, 2016년 1월 27일경 의료법 위반 혐의에 대해서는 공소시효가 완성되어 면소를 선고했습니다. 피고인 C에게는 징역 1년 6개월에 집행유예 2년을 선고했습니다.

결론

재판부는 피고인 A가 보험대리점을 운영하며 다수의 보험 계약자들에게 허위 보험금 청구를 유도하고 주도적인 역할을 한 점, 보험영업 수단으로 삼아 이득을 취한 점, 그리고 보험사기가 보험재정 부실 및 선량한 보험가입자들에게 피해를 전가하는 사회적 폐해가 큰 점 등을 고려하여 엄중한 처벌이 불가피하다고 판단했습니다. 다만, 피고인 A가 일부 공탁하고 동종 전과가 없다는 점을 참작했습니다. 피고인 B와 C는 한의사로서 거짓 진료기록부 등을 작성하여 범행에 가담한 정도가 결코 가볍지 않고 범행 횟수와 편취 금액이 다액이라는 점이 불리한 정상으로 작용했습니다. 그러나 이들이 범행을 인정하고 피해 금액을 전액 또는 일부 반환/공탁했으며 수사에 협조한 점, 그리고 전과가 없다는 점 등을 고려하여 집행유예를 선고했습니다. 특히 피고인 B의 2016년 1월 의료법 위반 행위는 공소시효 5년이 경과하여 면소되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에 적용된 주요 법령과 법리는 다음과 같습니다.

1. 형법 제347조 (사기)​: 사람을 기망하여 재물을 편취하거나 재산상의 이득을 취하는 경우에 적용됩니다. 이 사건에서는 피고인들이 보험회사와 국민건강보험공단을 속여 보험금과 공단분담금을 가로챈 행위에 해당합니다.
2. 보험사기방지특별법 제8조 (보험사기)​: 보험 사기 행위를 처벌하기 위해 2016년 9월 30일 제정된 특별법입니다. 이 법은 일반 사기죄보다 더욱 강화된 처벌을 규정하고 있어, 해당 날짜 이후 발생한 보험 사기 행위에 적용되었습니다.
3. 의료법 제22조 제3항 및 제88조 (진료기록부 등 거짓 작성 금지)​: 의료인은 진료기록부 등 진료에 관한 기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재, 수정해서는 안 된다는 규정입니다. 한의사인 피고인 B와 C가 실제 진료 없이 허위 진료 기록을 작성한 행위에 적용되었습니다.
4. 형법 제30조 (공동정범)​: 2인 이상이 공동으로 범죄를 실행한 경우 각자를 정범으로 처벌하는 규정입니다. 피고인 A, B, C가 공모하여 조직적으로 범행을 저지른 점에 적용되었습니다.
5. 형사소송법 제249조 제1항 제5호 (공소시효)​: 범죄가 종료된 후 일정한 기간이 경과하면 국가의 소추권이 소멸되어 더 이상 처벌할 수 없게 되는 제도입니다. 피고인 B의 2016년 1월 27일경 의료법 위반 혐의에 대해 5년의 공소시효가 적용되어 이 사건 공소 제기일 기준 이미 시효가 완성되었으므로, 형사소송법 제326조 제3호에 따라 면소가 선고되었습니다.
6. 형법 제62조 제1항 (집행유예)​: 죄가 인정되더라도 형의 집행을 일정 기간 유예하여 그 기간 동안 별다른 범죄를 저지르지 않으면 선고된 형이 효력을 잃게 하는 제도입니다. 피고인 B와 C의 경우 범행을 인정하고 피해액을 일부 또는 전액 변제하는 등의 정상을 참작하여 집행유예가 선고되었습니다.

참고 사항

보험 사기는 단순히 보험금을 부당하게 받는 행위를 넘어, 전체 보험 시스템의 건전성을 해치고 선량한 다른 보험 가입자들에게 피해를 전가하는 심각한 범죄입니다. 보험 설계사나 의료 관계자가 '보험금을 쉽게 받을 수 있다'며 허위 진료나 서류 작성을 제안하더라도 절대 응해서는 안 됩니다. 본인이 직접 병원을 방문하지 않았거나 실제 치료를 받지 않았는데도 진료확인서, 진료비 납입 확인서 등을 발급받아 보험금을 청구하는 것은 명백한 불법 행위입니다. 특히 의료인은 진료 기록을 거짓으로 작성할 경우 의료법 위반으로 형사처벌과 함께 면허 정지 등의 행정처분을 받을 수 있습니다. 일반인이라도 보험 사기에 가담할 경우 형사처벌을 받을 수 있으며, 공모한 경우 더욱 가중된 처벌을 받을 수 있습니다. 오래된 범죄 사실이라도 공소시효가 남아있는 경우 처벌받을 수 있으니 주의해야 합니다.