고령자의 버스 급정거 사고 후유장해 보험금 미지급 사건

원고는 피보험자인 어머니가 버스 급정거 사고로 척추에 영구적인 장해를 입었다며 보험사에 재해장해급여금 14,400,000원을 청구했습니다. 그러나 법원은 사고와 주장하는 척추 장해 사이의 인과관계 및 보험 약관상의 장해 등급 기준 충족 여부를 인정하기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다. 특히, 사고 당시 진단서에 척추 골절이 없었던 점, 척추 성형술 시기, 다른 사고로 인한 골절 발생 가능성, 보험 약관에서 정한 장해 확정 시점, 고령과 골다공증 등 피보험자의 신체적 요인을 종합적으로 고려하여 보험금 지급을 거부한 원심의 판단이 정당하다고 보았습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피보험자의 아들로, 이 사건 보험계약의 보험수익자
• 피고 B 주식회사: 이 사건 보험계약의 보험자(보험회사)
• C: 원고 A의 어머니이자 이 사건 보험계약의 피보험자

분쟁 상황

원고의 어머니 C는 2016년 1월 20일 시내버스 급정거 사고로 바닥에 넘어졌습니다. 사고 직후에는 요추 및 골반 염좌 진단을 받았으나, 이후 여러 차례 척추풍선성형술을 받았습니다. 2017년에는 다른 사고로 흉추 골절을 입기도 했습니다. C는 2018년 5월 28일 사망했으며, 원고는 2018년 8월 24일 보험사인 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 재해장해급여금 14,400,000원을 청구했습니다. 그러나 피고는 C의 장해 상태가 보험 약관상의 장해분류표에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고가 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 피보험자 C가 버스 급정거 사고로 인해 보험 약관에서 정한 '척추에 뚜렷한 기형 또는 심한 운동장해'에 해당하는 영구적인 장해를 입었는지 여부, 그리고 사고와 주장하는 장해 사이에 상당한 인과관계가 인정되는지 여부였습니다.

법원의 판단

원고의 항소를 기각하고, 항소비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 제1심 판결과 동일한 결론입니다.

결론

법원은 원고가 제출한 증거만으로는 피보험자 C가 이 사건 버스 사고로 인해 보험 약관에서 정한 척추 부위의 영구적인 장해를 입었다고 인정하기에 부족하다고 보았습니다. 특히, 사고 당시 진단 내역, 치료 경과, 장해 진단 시점, 다른 사고 발생 가능성, 피보험자의 고령 및 골다공증 병력 등을 고려할 때, 사고와 장해 사이의 인과관계가 명확히 입증되지 않았다고 판단하여 원고의 보험금 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서는 상해보험금 청구에 있어 '인과관계의 입증책임'과 '보험 약관 해석의 원칙'이 주요하게 적용되었습니다.

1. 상해의 외래성 및 인과관계 입증책임: 대법원 2001다27579 판결 등의 법리에 따르면, 상해보험에서 담보하는 '상해'는 외부로부터의 우연하고 돌발적인 사고로 인한 신체 손상을 의미하며, 신체의 질병과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외됩니다. 이러한 사고의 '외래성'과 '상해 또는 사망이라는 결과' 사이의 '인과관계'에 대한 입증책임은 보험금을 청구하는 사람, 즉 보험수익자(원고)에게 있습니다. 이 사건에서 원고는 피보험자 C의 척추 장해가 버스 급정거 사고로 인해 발생했음을 입증해야 할 책임이 있었으나, 법원은 제출된 증거만으로는 이를 입증했다고 보기 어렵다고 판단했습니다.

2. 보험 약관의 해석 및 적용: 이 사건 보험약관 제11조 제1항 제6호는 피보험자가 '평일에 발생한 재해로 인하여 장해분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태'가 되었을 때 평일 재해장해급여금을 지급한다고 정하고 있습니다. 또한, 약관 제11조 제4항은 '장해상태의 등급이 재해일로부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 180일이 되는 날 현재의 장해진단을 기준으로 장해상태의 등급을 결정한다'고 규정하고 있습니다. 원고가 주장한 '척추에 뚜렷한 기형 또는 심한 운동장해'는 약관 별표 5 장해등급분류표의 제3등급 신체장해 제9호에 해당하며, 약관 장해등급분류 해설 제13조는 '뚜렷한 기형'과 '심한 운동장해'의 구체적인 기준을 명시하고 있습니다. 법원은 원고가 이 약관에서 정한 기준, 특히 장해 확정 시기와 등급 분류 기준에 부합하는 장해 상태임을 충분히 입증하지 못했다고 보았습니다.

참고 사항

교통사고 등 재해로 인한 보험금 청구 시에는 사고와 장해 사이의 인과관계를 명확하게 입증하는 것이 중요합니다. 특히 다음 사항에 유의해야 합니다.

1. 사고 직후의 정확한 진단: 사고 발생 직후 의료기관에서 받는 진단서에 모든 손상 부위와 정도가 상세하게 기재되도록 해야 합니다. 초기 진단서에 포함되지 않은 상해는 추후 사고와의 인과관계를 입증하기 어려울 수 있습니다.
2. 치료 경과 기록: 사고로 인한 치료 과정과 각 치료의 목적 및 결과를 의료 기록으로 상세히 남겨야 합니다. 시술이나 수술의 일자, 원인, 결과 등이 명확히 기록되어야 합니다.
3. 장해 진단 시기 및 기준: 보험 약관에서 정하는 '재해일로부터 180일 이내'와 같이 장해 진단을 확정해야 하는 기간이 있는지 확인하고, 해당 기간 내에 정확한 장해 진단을 받는 것이 중요합니다. 만약 180일이 지나 확정되지 않으면 180일이 되는 날을 기준으로 장해 등급을 결정하는 약관 규정이 일반적입니다.
4. 기존 질병 및 다른 사고와의 구분: 고령이나 기존 질병(예: 골다공증)이 있는 경우, 사고로 인한 장해와 기존 질병 또는 다른 사고로 인한 악화를 명확히 구분하여 의사의 소견을 받아두어야 합니다. 이는 사고 기여도를 판단하는 데 중요한 근거가 됩니다.
5. 전문적인 장해 진단: 후유장해 진단서를 발급받을 때에는 보험 약관상의 장해등급분류표 해설 내용을 정확히 이해하고, 이에 따라 진단받는 것이 필요합니다. 특히, 척추 기형의 경우 '통상의 의복을 착용하여도 외부로부터 보아서 확실히 알 수 있는 정도'라는 기준이나, 운동장해의 경우 '생리적 범위의 1/4 이하로 제한'된다는 기준 등을 충족하는지 여부를 진단서에 명시해야 합니다. 단순히 '영구장해'라고 기재하는 것만으로는 부족할 수 있습니다.