요양원 외박 수급자 정원 초과로 인한 급여 환수 처분 유지 판결

노인요양공동생활가정을 운영하는 원고가 수급자의 외박 기간 중 정원 초과로 다른 수급자를 특례 입소시켜 부당하게 장기요양급여를 청구했다는 이유로 국민건강보험공단으로부터 받은 14,123,360원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소해달라고 소송을 제기한 사건입니다. 법원은 현지조사 과정에서 원고가 스스로 작성한 사실확인서 등을 근거로 실제 외박일과 다르게 신고하여 정원 초과가 발생했음을 인정하며 해당 환수처분이 정당하다고 판단, 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 대구에서 'C요양원'이라는 노인요양공동생활가정을 개설·운영하며 노인장기요양보험법상 시설급여를 제공하는 자
• 피고 국민건강보험공단: 장기요양급여비용을 지급하고 그에 대한 관리·감독을 하는 기관

분쟁 상황

원고는 대구에서 노인요양공동생활가정을 운영하던 중, 2020년 1월부터 2021년 5월까지의 장기요양급여내역에 대한 현지조사를 받았습니다. 이 현지조사 결과, 국민건강보험공단은 원고 요양기관이 수급자 D의 외박기간이 10일을 초과하지 않았음에도 특례입소 요건을 맞추기 위해 다른 수급자 E를 특례 입소시켰다고 판단했습니다. 이는 정원을 초과하여 운영한 것으로, 구 노인장기요양보험법 제43조를 위반하여 14,123,360원의 장기요양급여비용을 부당하게 청구하여 지급받은 것에 해당한다고 보고 환수처분을 내렸습니다. 원고는 이에 불복하여 환수처분 취소 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

원고가 운영하는 요양기관이 수급자 D의 외박 기간을 실제와 다르게 신고하고, 외박 기간이 10일을 초과하기 전에 수급자 E를 특례 입소시킨 것이 정원 초과 운영에 해당하는지, 그리고 이로 인한 장기요양급여비용 환수처분이 적법한지가 주요 쟁점입니다. 또한 현지조사 과정에서 작성된 원고 및 시설장의 사실확인서가 강압적으로 작성되었는지 여부도 다뤄졌습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 피고 국민건강보험공단의 14,123,360원 장기요양급여비용 환수처분이 정당하다는 것을 의미합니다.

결론

법원은 원고 요양기관이 수급자 D의 실제 외박 시작일(2020. 10. 8.)과 달리 외박 기간을 신고하여 외박이 10일을 초과하기 전에 특례입소자 E를 받았으므로, 이는 관련 고시에 따른 정원 초과 운영에 해당한다고 보았습니다. 현지조사에서 원고가 직접 작성한 사실확인서와 관계자들의 진술 등을 근거로 환수처분 사유가 인정되며, 담당자의 착오였다고 해도 행위가 정당화될 수 없다고 판단하여 원고의 환수처분 취소 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 주로 구 노인장기요양보험법 및 그 하위 규정인 구 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시(이 사건 고시)​의 해석 및 적용에 관한 것입니다.

1. 부당이득 징수 근거 (구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호)​:

   • 이 법 조항은 '장기요양급여비용을 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 피고(국민건강보험공단)는 그 장기요양급여비용에 상당하는 금액을 징수한다'고 규정하고 있습니다.
   • 여기서 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법'은 단순히 허위 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 숨기는 행위뿐만 아니라, 관련 법령에 따라 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 모든 행위를 포함합니다. 즉, 고의나 과실이 없더라도 객관적으로 규정을 위반하여 부당하게 급여를 수령한 경우에도 징수 대상이 될 수 있습니다.

2. 시설급여 정원 초과 기준 (이 사건 고시 제46조, 제47조, 제65조)​:

   • 외박 수급자 및 특례입소자 기준 (이 사건 고시 제46조)​: 시설급여기관은 수급자가 외박할 경우, 최초 10일간은 외박자를 대신하여 다른 수급자를 입소시키지 못합니다. 외박 기간이 10일을 초과한 때부터 다른 수급자(특례입소자)를 입소시킬 수 있지만, 이 경우에도 특례입소자의 수는 해당 시설 정원의 5% 범위 내(정원 10명 미만은 1인)로 제한됩니다.
   • 정원 초과 판단 기준 (이 사건 고시 제47조)​: 정원 초과 여부를 판단할 때 '입소자'에는 수급자와 등급외자 등이 포함됩니다. 외박 중인 수급자는 외박비용을 산정할 수 있는 최대 기간인 10일까지는 입소자 수에 포함되지만, 이 기간을 초과하면 입소자 수에 포함되지 않습니다. 특례입소자는 원칙적으로 입소자에 포함되나, 외박자의 복귀로 인해 일시적으로 정원을 초과하여 운영할 수 있는 기간 동안에는 포함되지 않습니다.
   • 정원 초과 시 급여 감액 (이 사건 고시 제65조)​: 시설급여기관이 정원을 초과하여 운영한 경우, 수급자 전원에 대하여 해당 일의 급여비용을 정원 초과 비율에 따라 일정한 산정 비율로 감산하도록 규정되어 있습니다. 이 사건에서는 원고가 수급자 D의 외박이 10일을 초과하지 않았음에도 특례입소자 E를 받아 정원 초과가 발생했고, 이에 대한 감액을 하지 않아 부당하게 급여를 청구한 것으로 판단되었습니다.

3. 행정소송에서의 증명책임: 항고소송(행정처분 취소 소송)에서는 처분의 적법성을 주장하는 피고(국민건강보험공단)에게 그 적법 사유에 대한 증명 책임이 있습니다. 다만, 예외적인 사정(예: 원고가 주장하는 현지조사 시 강압적 분위기)에 대한 주장과 증명은 원고에게 책임이 있습니다.

4. 사실확인서의 증거가치: 행정청이 현지조사 과정에서 조사 대상자로부터 구체적인 위반 사실을 인정하는 내용의 확인서를 받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 내용이 불충분하다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 증거 가치를 쉽게 부정할 수 없습니다. 이 사건에서 원고가 현지조사 당시 작성한 사실확인서가 강압적으로 작성되었다는 주장을 했으나, 법원은 이를 인정할 만한 증거가 없다고 판단했습니다.

이러한 법령과 법리들을 종합하여, 법원은 원고 요양기관의 행위가 구 노인장기요양보험법 및 관련 고시의 규정을 위반하여 부당하게 장기요양급여비용을 청구한 것으로 보아 피고의 환수처분이 적법하다고 판결했습니다.

참고 사항

유사한 상황에 처할 수 있는 요양기관은 다음 사항들을 참고하는 것이 좋습니다.

1. 장기요양급여 관련 규정 철저 준수: 노인장기요양보험법 및 관련 고시(장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시)에 명시된 수급자 외박 기간 산정 기준, 특례입소자 제한(정원의 5% 이내) 등 모든 규정을 정확히 이해하고 준수해야 합니다. 규정 미숙지 또는 착오도 부당 청구의 사유가 될 수 있습니다.
2. 정확한 기록 및 관리: 수급자의 입퇴소, 외박 일자, 급여 제공 기록지, 체온 체크 기록지 등 모든 문서를 실제 사실에 기반하여 정확하게 작성하고 보관해야 합니다. 허위 기록 작성은 추후 부당이득 징수의 명확한 증거가 될 수 있습니다.
3. 현지조사 시 신중한 대응: 현지조사 과정에서 조사원에게 제출하는 사실확인서, 문답서 등은 법정에서 중요한 증거로 활용될 수 있습니다. 작성 전 내용을 충분히 확인하고, 자신의 진술이 사실과 부합하는지 신중하게 검토해야 합니다. 강압적인 분위기에서 작성했다고 주장하더라도 그 증거가치를 부정하기 어려울 수 있습니다.
4. 정원 초과 운영 지양: 수급자 외박으로 인한 일시적인 정원 감소 시에도 규정에 따라 특례입소 가능 여부와 시기를 정확히 판단해야 합니다. 정원 초과 운영이 확인되면 해당 일자의 급여비용이 정원 초과 비율에 따라 감산되므로, 이를 정확히 반영하여 청구해야 합니다.