백내장 수술 후 보험금 지급 거부 사건

원고는 피고 보험회사와 보험계약을 체결한 후 백내장 진단을 받고 수술을 받았으며, 이에 대한 입원치료비로 12,102,000원을 지출하고 보험금 지급을 청구하였습니다. 그러나 피고는 원고의 치료가 보험약관상 '입원치료'에 해당하지 않는다고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 원고가 받은 백내장 수술이 약관에서 정한 '입원치료'의 요건을 충족하지 못한다고 판단하여 원고의 청구를 기각하고 항소도 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 백내장 수술 후 실손 의료보험금 지급을 청구한 피보험자
• 피고 B 주식회사: 원고와 보험계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

피보험자인 원고 A는 2011년 8월 피고 B 회사와 'C' 보험계약을 체결했습니다. 이 보험은 원고가 약관에 정한 질병으로 입원 치료를 받을 경우 국민건강보험 또는 의료급여법에 따라 원고가 부담하는 비용의 90%를 5,000만 원 한도 내에서 지급하는 내용입니다. 2023년 9월 원고는 '상세불명의 백내장' 진단을 받고 좌우안 백내장제거술 및 인공수정체삽입술을 받았으며, 이 수술에 대한 입원치료비로 12,102,000원을 지출했습니다. 원고는 이 수술이 입원치료에 해당하므로 피고에게 실손의료보험금 10,891,800원과 지연손해금을 청구했으나, 피고는 원고가 보험약관상 입원치료를 받았다고 볼 수 없어 보상대상이 아니라고 주장하며 지급을 거부했습니다.

핵심 쟁점

원고가 백내장 수술을 위해 병원에 체류한 것이 보험약관에서 정한 '입원치료'에 해당하는지 여부 및 이에 따라 피고가 원고에게 실손 의료보험금을 지급할 의무가 있는지 여부입니다.

법원의 판단

원고의 항소를 기각하고, 항소비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 제1심 판결과 동일한 결론입니다.

결론

법원은 원고가 백내장 수술과 관련하여 보험약관에서 정한 '입원치료'를 받았다고 인정하기 어렵다고 판단하여, 원고의 보험금 청구를 받아들이지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건 판결은 보험약관상의 '입원' 정의와 관련 법리를 중요하게 다루고 있습니다.

1. 보험 약관상의 '입원' 정의: 이 사건 보험약관은 '입원'을 '의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것'으로 정의합니다. 이는 단순한 병원 체류를 넘어 치료의 필요성과 의학적 관리의 집중도를 중요하게 보는 기준입니다.

2. 대법원 판례의 '입원' 해석 (대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조)​: 대법원은 '입원'을 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로 해석합니다. 나아가 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 하면서도, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다고 명시합니다.

3. 백내장 수술의 일반적인 특성: 법원은 백내장 수술이 일반적으로 수술 방법이 정형화되어 짧은 시간(보통 20분 전후)에 종료되고, 합병증이 비교적 적은 간단한 외과적 수술로 간주되며, 국민건강보험상 포괄수가제(DRG)의 적용대상이라는 점 등을 고려할 때, 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요한 입원 치료라고 보기 어렵다고 판단했습니다.

4. 입원실 체류 시간의 의미: 판례는 입원실 체류시간만으로 입원 여부를 판단할 수는 없지만, 입원의료비와 통원의료비의 보상 범위를 크게 차별하는 보험의 특성상 통원치료와 구분하기 위해 입원실 체류시간이라는 시간적 기준이 필요하며, 이는 약관의 내용을 상식선에서 보충하는 합리적인 해석이라고 보았습니다.

참고 사항

보험 계약 시 '입원'의 정의를 반드시 확인해야 합니다. 특히 통원치료와 입원치료를 구분하는 기준(예: 체류 시간, 치료 내용)을 상세히 파악해야 합니다. 백내장 수술과 같이 비교적 간단하고 정형화된 수술은 '지속적인 의료진의 관찰과 관리가 필요'한 '입원치료'로 인정받기 어려울 수 있습니다. 병원에 체류한 시간만으로 입원 여부를 판단하는 것이 아니라 환자의 증상, 진단, 치료 내용, 경과 등을 종합적으로 고려하여 입원치료의 실질적인 필요성을 입증해야 합니다. 단순히 병실에 머무르거나 일정 시간 이상 체류했다고 해서 무조건 입원치료로 인정되는 것은 아니며, 의료진의 지속적인 관리와 치료가 필수적인 상황이었음을 증명하는 것이 중요합니다. 수술 후 합병증이나 특이사항이 없어 일반적인 회복 과정을 거친 경우, 입원치료로 인정받기 어렵습니다.