보험
원고 A는 피고 B 보험사와 질병입원의료비 담보 보험계약을 체결했습니다. 이후 노년성 백내장 진단을 받고 양안에 초음파유화술 및 다초점인공수정체 삽입술을 받았습니다. 원고는 수술 비용 12,000,000원을 지급하고 피고에게 보험금을 청구했으나, 피고는 진단의 적정성 및 입원치료 해당 여부가 불분명하다며 지급을 거절했습니다. 법원은 백내장 진단 및 수술의 치료 목적은 인정했으나, 해당 수술이 보험계약상 요구되는 '입원치료'에는 해당하지 않는다고 판단하여, 원고의 입원치료 보험금 청구는 기각하고 통원치료 보험금 600,000원만 인정했습니다.
원고 A는 2009년 피고 B 보험사와 질병입원의료비 담보가 포함된 보험계약을 체결했습니다. 2022년 노년성 백내장 진단을 받고 부산 소재 안과에서 양안에 걸쳐 초음파유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 원고는 이 수술과 관련하여 총 12,000,000원을 본인부담금 및 비급여의료비로 지불한 후, 피고에게 보험금 지급을 청구했습니다. 하지만 피고는 백내장 진단의 적정성과 수술의 치료 목적 여부, 그리고 해당 수술이 보험계약상 '입원치료'에 해당하는지에 대해 의문을 제기하며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 피고를 상대로 보험금 12,000,000원(1심 청구액) 및 지연손해금을 청구하는 소송을 제기했고, 1심에서 일부 승소 후 항소를 통해 11,400,000원 지급을 요구했습니다.
노년성 백내장 진단 및 다초점 인공수정체 삽입 수술이 보험금 지급 대상인 '치료 목적'의 수술에 해당하는지 여부. 해당 수술 후 병원에 체류한 시간이 보험계약에서 정한 '입원치료'로 인정될 수 있는지 여부. 보험사가 보험계약의 중요 내용인 '입원'의 정의 및 기준에 대해 설명 의무를 위반했는지 여부.
법원은 원고의 항소를 기각했습니다. 제1심 판결과 같이 피고는 원고에게 600,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 이는 원고가 청구한 질병입원의료비 11,400,000원(항소심 청구액)은 인정되지 않고, 질병통원의료비 상당액인 600,000원만 인정된다는 의미입니다.
법원은 원고의 노년성 백내장 진단과 수술의 치료 목적은 인정했습니다. 그러나 백내장 수술은 일반적으로 비교적 간단한 외과적 수술로 간주되며, 수술 후 의료진의 지속적인 관찰 및 관리가 필요한 실질적인 입원치료로 보기는 어렵다고 판단했습니다. 원고가 병원에 체류한 시간만으로는 실질적인 입원치료 요건을 충족했다고 보기 어렵고, 입원할 필요성이 있었다고 인정할 만한 증거도 부족하다고 보았습니다. 또한 보험사의 약관 설명 의무 위반 주장에 대해서도 '입원'의 개념은 일반적이고 공통적인 법리로 해석될 수 있으므로, 별도의 설명 의무 위반으로 보기 어렵다고 판단했습니다. 결과적으로 입원치료 보험금은 인정되지 않고 통원치료 보험금만 지급하라고 판결했습니다.
이 사건에서는 다음과 같은 법령 및 법리가 적용되었습니다.
1. 상법 및 소송촉진 등에 관한 특례법: 상법은 보험금 지급 지연 시 연 6%의 지연손해금 이율을 규정하고 있으며, 소송 촉진 등에 관한 특례법은 소송이 제기된 이후의 지연손해금에 대해 연 12%의 이율을 적용하도록 규정하고 있습니다. 이는 피고가 보험금 지급을 지연할 경우, 원고에게 이자 상당액을 배상해야 한다는 원칙입니다.
2. 보험계약상 '입원'의 의미 (대법원 판례): 대법원 판례는 '입원'을 단순히 병원에 머무르는 것을 넘어, 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나, 약물 부작용 또는 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 통원이 치료에 불편함을 끼치거나 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우 등 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 실질적인 필요성을 의미한다고 판시하고 있습니다. 또한, 보건복지부 고시 등에서는 6시간 이상 입원실 체류를 입원의 한 기준으로 제시하기도 하지만, 체류 시간만이 유일한 기준이 아니라 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 판단해야 한다고 명시하고 있습니다. 이 사건에서 법원은 백내장 수술의 통상적인 특성(짧은 수술 시간, 낮은 합병증 위험)과 원고의 의료 기록에서 의료진의 지속적인 관찰이나 구체적인 처치 내용이 확인되지 않는 점 등을 종합하여 실질적인 입원치료로 인정하기 어렵다고 보았습니다.
3. 보험사의 약관 설명 의무: 보험사는 보험계약의 중요 내용에 대해 보험계약자에게 설명할 의무가 있습니다. 하지만 이 사건에서 법원은 '입원'의 개념이 보험계약상 일반적이고 공통적인 내용이며, 대법원 판례 등을 통해 그 의미가 충분히 확립되어 있는 법리이므로, 보험사가 '입원'의 정의에 대해 별도의 설명 의무를 위반했다고 보기 어렵다고 판단했습니다.
백내장 수술과 같이 당일 수술 후 퇴원이 이루어지는 경우, 보험계약상 '입원치료' 여부가 핵심 쟁점이 될 수 있습니다. 보험금 청구 시 단순히 병원에 오래 머물렀다는 사실만으로는 '입원치료'로 인정받기 어려울 수 있습니다. 법원은 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 의료진의 지속적인 관찰 및 관리 필요성 등을 종합적으로 고려하여 입원 여부를 판단합니다. 따라서 수술 전 보험계약에서 '입원'의 정의와 보험금 지급 기준을 명확히 확인하고, 입원치료의 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 의료 기록(예: 수술 후 발생한 합병증이나 의료진의 구체적인 처치 기록)을 충분히 확보하는 것이 중요합니다. 다초점 인공수정체 삽입술의 경우에도 '시력 교정' 목적이 아닌 '치료 목적'으로 인정될 수 있지만, 이것이 곧 '입원치료'를 의미하는 것은 아닙니다.
