갑상선 결절 수술 후 보험금 지급 거절 사례

원고 A는 갑상선 비독성 단순 결절 진단을 받고 고주파 열치료술을 받은 후 자신이 가입한 3개 보험사(피고 B, C, D)에 갑상선 질환 수술비 보험금을 청구했습니다. 피고들은 이 시술이 약관상 '수술'에 해당하지 않거나 질환 치료를 위한 객관적 필요성이 없었다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 고주파 열치료술을 넓은 의미의 수술로 볼 수 있지만, 원고가 수술의 객관적 치료 목적을 충분히 증명하지 못했다고 판단하여 원고의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 갑상선 결절 고주파 열치료술을 받고 피고 보험사들에게 보험금 지급을 청구한 사람
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 제1보험계약을 체결한 보험사
• 피고 C 주식회사: 원고 A의 배우자 E가 원고 A를 피보험자로 하여 제2보험계약을 체결한 보험사
• 피고 D 주식회사: 원고 A와 제3보험계약을 체결한 보험사

분쟁 상황

원고 A는 2022년 3월 4일 비독성 단순 갑상선 결절 진단을 받고 당일 갑상선 고주파 열치료술을 받았습니다. 이후 원고는 피고 보험사들에게(B는 20,000,000원, C는 9,000,000원, D는 10,000,000원 및 지연손해금) 자신이 가입한 보험계약의 특별약관에 따른 갑상선 질환 수술비 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 피고들은 해당 시술이 약관상 수술 정의에 부합하지 않거나 질환 치료를 위한 객관적 필요성이 없었다는 등의 이유로 보험금 지급을 보류하거나 거절했습니다. 이에 원고는 보험금 지급을 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

갑상선 고주파 열치료술이 보험 특별약관에서 정의하는 '수술'에 해당하는지 여부와, 해당 수술이 갑상선 질환의 치료를 직접적인 목적으로 하는 '객관적인 필요성'을 가졌는지 여부가 주요 쟁점이 되었습니다.

법원의 판단

원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 갑상선 고주파 열치료술이 보험 약관상 '수술'의 넓은 의미에는 포함될 수 있다고 보았으나, 보험 계약에서 정한 '갑상선질환의 치료를 직접적인 목적으로' 한 수술이라는 요건에 대해서는 원고가 충분한 의학적 근거를 제시하여 '객관적인 치료 필요성'을 입증하지 못했다고 판단했습니다. 특히 진단 당일에 곧바로 수술이 이루어진 점 등을 근거로 원고의 청구를 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

본 사건에서는 약관의 해석 원칙과 보험금 지급의무 발생 요건 및 증명책임이 주로 적용되었습니다. 첫째, 약관의 내용은 개별 계약자의 의사나 구체적 사정을 고려하지 않고 '평균적인 고객의 이해 가능성'을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 하며, 약관 내용이 명확하지 않거나 의심스러울 때는 '고객에게 유리하게, 약관 작성자에게 불리하게' 제한적으로 해석해야 합니다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결 등). 이 원칙에 따라 법원은 '수술'의 정의를 '의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 넓게 해석하여 갑상선 고주파 열치료술도 수술에 포함될 여지가 있다고 보았습니다. 둘째, 보험계약에서 정한 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다(대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등). 본 사안의 보험계약은 '갑상선질환의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 보험금을 지급한다'고 정하고 있으므로, 단순히 의사가 수술을 진행했다는 것뿐만 아니라 '다른 직접적인 목적이 개입되었다고 볼 수 없을 정도로 해당 수술이 객관적인 관점에서 해당 질환의 치료를 위해 필요하였다고 인정되는 경우'에 보험금 지급 의무가 발생한다고 보았습니다. 원고는 이 '객관적인 필요성'을 입증하지 못하여 청구가 기각되었습니다.

참고 사항

보험 가입자는 보험 약관에 명시된 '수술' 등 핵심 용어의 정의와 보험금 지급 조건을 면밀히 확인해야 합니다. 특히 질병의 치료를 목적으로 하는 수술의 경우, 해당 수술이 의학적으로 '객관적인 필요성'을 가지고 있었음을 증명할 수 있는 충분한 의학적 근거와 진료 기록을 보관하는 것이 중요합니다. 진단 당일에 바로 수술을 진행하는 경우 등에는 추후 보험금 청구 시 객관적 필요성을 증명하기 어려울 수 있으니, 충분한 검사와 경과 관찰 후 수술 여부를 결정하는 것이 바람직합니다. 보험금 청구 시에는 진단서, 수술 기록지, 치료비 영수증 등 관련 증빙 자료를 빠짐없이 준비하고, 수술의 '치료 목적'과 '객관적 필요성'을 설명할 수 있는 의사 소견서 등을 함께 제출하는 것이 유리합니다.