갑상선 결절 고주파 시술 보험금 청구 거부 사건

원고 A는 여러 보험회사와 갑상선 질환 수술 시 보험금을 지급받는 보험계약을 체결한 뒤 비독성 단순 갑상선 결절로 고주파절제술을 받고 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험회사들은 해당 시술이 약관상 수술이 아니거나 치료 필요성이 없다는 이유로 지급을 거부했고 일부는 계약 자체가 무효라고 주장했습니다. 법원은 고주파절제술이 약관상 '수술'에는 해당하지만 의학적 치료 필요성이 인정되지 않아 보험금 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 갑상선 결절 고주파절제술 후 보험금을 청구한 환자
• 피고 B 주식회사, C 주식회사, 주식회사 D, E 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결한 보험회사들

분쟁 상황

원고 A는 2021년 9월 J의원에서 비독성 단순 갑상선 결절을 진단받고 고주파절제술(바늘처럼 생긴 전극을 결절에 삽입하여 고주파로 종양을 괴사시키는 치료법)을 받았습니다. 원고는 목에 혹이 만져지고 가래가 끼며 침 삼킬 때 걸려있는 느낌과 목소리가 쉬는 증상 때문에 이 시술을 받았다고 주장하며, 자신이 체결한 여러 보험회사에 총 53,100,000원의 보험금 지급을 청구했습니다. 피고 보험회사들은 크게 세 가지 이유로 보험금 지급을 거부했습니다. 첫째, 원고가 다수의 보험계약을 통해 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 보험계약을 체결했으므로 해당 계약은 민법 제103조에 따라 무효라는 주장(피고 B 주식회사). 둘째, 이 사건 고주파절제술이 보험약관에서 정한 '수술'에 해당하지 않는다는 주장(피고 B 주식회사, 주식회사 D). 셋째, 이 사건 고주파절제술의 치료 필요성이 객관적으로 인정되지 않는다는 주장(피고들 공통 주장). 원고는 시술의 필요성은 주치의의 판단에 따라야 하며 약관에 명시되지 않은 학회 권고 기준 등을 적용하여 면책을 주장할 수 없다고 반박했습니다.

핵심 쟁점

1. 원고가 다수의 보험계약을 통해 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 계약을 체결했는지 여부
2. 고주파절제술이 보험약관에서 정한 '수술'에 해당하는지 여부
3. 고주파절제술의 의학적 치료 필요성이 객관적으로 인정되는지 여부

법원의 판단

1. 원고의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 피고 B 주식회사의 보험계약 무효 주장은 받아들이지 않았습니다. 또한 고주파절제술이 보험약관상 '수술'에 해당한다고 보았습니다. 하지만 원고의 갑상선 결절을 치료하기 위해 이 사건 고주파절제술을 시행할 객관적인 치료 필요성이 있었다고 인정되지 않는다고 판단했습니다. 결론적으로 이 사건 절제술은 보험약관에서 정한 보험사고에 해당하지 않으므로 원고의 피고들에 대한 보험금 청구를 모두 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 민법 제103조 (반사회질서의 법률행위)​: 선량한 풍속 기타 사회질서에 위반한 사항을 내용으로 하는 법률행위는 무효입니다. 대법원은 보험계약자가 다수의 보험계약을 통해 보험금을 부정하게 취득할 목적으로 계약을 체결한 경우 이는 사회질서에 반하여 무효가 될 수 있다고 봅니다. 하지만 이러한 목적을 인정하기 위해서는 보험계약자의 직업, 재산 상태, 계약 체결 경위와 규모, 보험료 납부 부담 등 여러 간접 사실을 종합적으로 고려하여 신중하게 판단해야 합니다. 이 사건 법원은 피고 B 주식회사가 제출한 증거만으로는 원고의 보험금 부정취득 목적을 인정하기 부족하다고 보아 이 주장을 받아들이지 않았습니다.
2. 보험약관 해석의 원칙: 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 특히 약관 조항이 객관적으로 여러 의미로 해석될 수 있고 각각의 해석이 합리적인 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 합니다(작성자 불이익의 원칙). 이 사건에서 법원은 고주파절제술이 약관에서 정의하는 '수술'(의료기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것)에 해당하는지 여부를 약관의 문구와 제외 항목(흡인, 천자 등)을 종합적으로 고려하여 판단했습니다. 고주파절제술이 바늘을 삽입하여 조직을 괴사시키는 방식으로 '절단·절제'와 효과가 유사하고 약관의 예외 항목에 명시되지 않았으므로 '수술'에 해당한다고 보아 고객에게 유리하게 해석했습니다.
3. 수술의 치료 필요성 판단 기준: 보험금 지급 대상이 되는 수술은 '의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우'를 전제로 합니다. 여기서 치료의 필요성은 단순히 주치의의 판단에 전적으로 따르는 것이 아니라, '객관적인 관점에서 평가할 때 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우'를 의미합니다. 주치의의 판단은 유력한 증거가 될 수 있으나, 이를 부인하는 보험사 측이 의심을 품을 만한 반증을 제시할 경우 객관적 기준에 따라 재평가될 수 있습니다. 이 사건에서 법원은 원고의 갑상선 결절 크기(0.950.50.71cm), 짧은 검사 및 시술 경위(1회의 세침흡인검사 후 10일 만에 시술), 증상과 결절의 인과관계 불명확성, 그리고 L 및 M 학회 전문가들의 권고 기준(일반적으로 2cm 초과 결절에 대해 고려) 등을 종합적으로 고려했습니다. 그 결과, 주치의의 진단서만으로는 이 사건 고주파절제술의 객관적인 치료 필요성이 충분히 입증되지 않았고, 오히려 필요성 없이 시행되었다고 볼 여지가 크다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

참고 사항

• 보험 가입 시 약관 확인: 보험 가입 전 '수술'의 정의와 보험금 지급 조건, 면책 조항 등을 반드시 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 새로운 시술이나 비침습적 치료가 약관상 '수술'에 포함되는지 명확히 해두는 것이 좋습니다.
• 치료 필요성의 객관적 증빙: 주치의의 진단 및 치료 의견은 중요하지만, 보험금 지급을 위해서는 해당 치료의 객관적인 의학적 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료(정밀 검사 결과, 의무기록, 전문 학회 권고 기준 등)를 확보하는 것이 유리합니다.
• 갑상선 결절 치료의 경우: 양성 갑상선 결절에 대한 고주파절제술 등 시술은 결절의 크기, 증상의 구체적인 정도, 악성 여부, 경과 관찰 기록 등을 종합적으로 고려하여 치료 필요성이 판단될 수 있습니다. 단순히 증상을 호소하는 것만으로는 부족할 수 있으니 관련 의학적 근거를 철저히 준비해야 합니다.
• 다수 보험 가입의 주의점: 단기간 내에 소득 수준에 비해 과도하게 많은 보험에 가입하는 경우, 보험금 부정 취득 목적이 의심되어 계약 자체가 무효로 판단될 위험이 있으므로 신중해야 합니다.