당뇨 합병증 망막 치료 보험금 지급 분쟁

원고 A는 당뇨병성 망막병증 치료를 위해 레이저 광응고술을 받은 후 피고 D보험사에 보험금을 청구했습니다. D보험사는 레이저 광응고술이 보험 약관상 '수술'에 해당하지 않고 당뇨병성 망막병증이 '특정질병' 또는 '16대 질병'에 포함되지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 A는 소송을 제기했고, 1심에서 승소한 후 D보험사가 항소했으나 항소심 법원 또한 A의 손을 들어주어 보험금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 당뇨병성 망막병증으로 레이저 치료를 받고 보험금을 청구한 보험계약자
• 피고 D보험 주식회사: A와 보험계약을 체결하고 보험금 지급을 거부한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 당뇨병의 합병증인 당뇨병성 망막병증으로 H안과와 I병원에서 레이저 광응고술 치료를 받았습니다. 이후 A는 자신의 보험계약에 따라 치료비를 D보험사에 청구했으나, D보험사는 당뇨병성 망막병증이 보험계약 특별약관에 명시된 '특정질병' 또는 '16대 질병'에 포함되지 않고 레이저 광응고술도 약관상 '수술'이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

1. 레이저 광응고술이 보험계약 약관에서 정한 '수술'에 해당하는지 여부
2. 당뇨병성 망막병증이 보험계약 약관에 명시된 '특정질병(여성)' 또는 '16대 질병'에 포함되는지 여부

법원의 판단

법원은 피고 D보험 주식회사의 항소를 기각하고, 1심 판결과 같이 원고 A에게 31,500,000원 및 이에 대한 2020년 12월 9일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 지연 이자를 지급하라고 판결했습니다. 항소 비용은 D보험사가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 약관의 내용이 명확하지 않거나 의심스러울 때에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 법리에 따라, 당뇨병성 망막병증이 한국표준질병사인분류상 '당뇨병'의 세부 분류에 포함되며 이는 보험계약에서 정한 '특정질병' 또는 '16대 질병'에 해당한다고 판단했습니다. 또한 레이저 광응고술 역시 질병의 직접적인 치료를 목적으로 하는 수술로 인정하여 피고는 원고에게 보험금을 지급해야 한다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

1. 약관 해석의 원칙: 약관의 내용은 일반 고객이 이해할 수 있는 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 하며, 약관 내용이 명확하지 않거나 의심스러울 때는 고객에게 유리하게, 약관 작성자(보험사)에게 불리하게 해석해야 합니다(대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결 등). 본 사례에서는 이 원칙에 따라 당뇨병성 망막병증이 '당뇨병'의 세부 분류로서 '특정질병'에 포함되고 레이저 광응고술도 '수술'에 해당한다고 판단했습니다.
2. 민사소송법 제420조: 항소심에서 제1심 판결의 이유를 그대로 인용할 수 있도록 규정하고 있습니다. 본 사건에서 항소심은 기초사실 부분에 대해 제1심 판결 이유를 그대로 인용하였습니다.
3. 한국표준질병사인분류(KCD): 질병의 분류 기준이 되며, 보험 약관에서 질병의 종류를 정할 때 중요한 참고 자료가 됩니다. 본 사건에서는 당뇨병(E10~E14)과 그 합병증인 당뇨병성 망막병증(E10.3, E11.3 등)의 분류 체계를 해석의 근거로 삼았습니다.

참고 사항

1. 보험 계약 시 질병 분류표와 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고 이해하는 것이 중요합니다. 특히 질병의 세부 분류까지 보험 적용 범위에 포함되는지 확인해야 합니다.
2. 치료 목적의 시술이나 처치가 보험 약관상 '수술'의 정의에 부합하는지 여부가 불분명할 경우, 약관 해석의 원칙상 고객에게 유리하게 해석될 여지가 있습니다.
3. 한국표준질병사인분류(KCD)는 질병 분류의 중요한 기준이 되므로, 자신의 진단명이 KCD상 어떻게 분류되는지 파악하는 것이 도움이 됩니다.
4. 보험사가 보험금 지급을 거부할 경우, 보험 약관의 모호한 부분이 없는지 다시 검토하고 해당 약관이 약관 작성자에게 불리하게 해석될 수 있는 여지가 있는지 살펴보는 것이 필요합니다.