갑상선암 진단 시점 인정받아 보험금 지급받은 사건

원고 A는 배우자가 피고 B 주식회사와 체결한 건강보험 계약에 따라 갑상선암 진단 시 2,000만 원의 보험금을 받을 수 있었습니다. 피고는 보험기간 종료 후에 암 진단이 확정되었다고 주장했으나, 원고는 보험기간 내인 2021년 3월 24일에 진단이 이루어졌다고 주장하며 보험금 청구 소송을 제기했습니다. 법원은 원고의 주장을 받아들여 피고는 원고에게 2,000만 원 및 지연이자를 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B 주식회사와 배우자 C가 체결한 건강보험 계약의 피보험자로, 갑상선암 진단을 받고 보험금을 청구한 당사자.
• 피고 B 주식회사: 원고 A의 배우자와 건강보험 계약을 체결한 보험회사로, 원고 A의 암 진단 시점에 이의를 제기하며 보험금 지급을 거부한 당사자.
• 원고의 배우자 C: 피고 B 주식회사와 D건강보험 계약을 체결하여 원고 A를 피보험자로 가입시킨 계약자.
• E외과: 원고 A가 처음 갑상선암 의심 진단을 받은 의료기관.
• F병원: 원고 A가 추가 검사 및 수술을 받은 상급 의료기관.
• 의사 G: E외과에서 원고 A의 진단서를 발급한 의사.
• H의원(H검사센터) 및 의사 I: E외과에서 의뢰한 미세침흡인검사 검체를 판독하여 악성종양 가능성(Suspicious for malignancy)을 보고한 전문의.

분쟁 상황

원고 A는 배우자 C가 가입한 D건강보험의 피보험자로, 보험기간 만료일인 2021년 3월 28일 이전에 갑상선 유두암 의심 진단을 받았습니다. 원고는 2021년 3월 24일 E외과에서 받은 초음파 및 미세침흡인검사 결과로 암 진단이 확정되었다고 주장하며 보험금 2,000만 원의 지급을 청구했습니다. 그러나 보험회사인 피고 B 주식회사는 상급병원에서 조직검사를 통해 최종 진단이 확정된 2021년 5월 10일이 진단확정일이라고 주장하며 보험기간이 지난 시점에 진단이 이루어졌으므로 보험금 지급 의무가 없다고 맞섰습니다. 이처럼 암 진단 확정 시점을 두고 원고와 피고 간에 법적 분쟁이 발생하였습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 원고 A가 건강보험 계약에서 정한 보험기간 내에 갑상선암 진단을 확정받았는지 여부입니다. 원고는 보험기간 내인 2021년 3월 24일에 진단이 확정되었다고 주장한 반면, 피고는 보험기간이 종료된 이후인 2021년 5월 10일에야 진단이 확정되었다고 주장하며 보험금 지급을 거부하였습니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사는 원고 A에게 보험금 2,000만 원과 함께 2021년 6월 15일부터 2021년 12월 9일까지는 연 6%의 이자를, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 이자를 계산한 돈을 지급하라고 판결하였습니다. 소송 비용은 피고가 부담하며, 제1항은 가집행할 수 있습니다.

결론

법원은 원고 A에 대한 암 진단이 보험기간 종료 시점인 2021년 3월 28일보다 빠른 2021년 3월 24일에 이루어졌다고 판단했습니다. 구체적으로, 원고가 E외과에서 받은 미세침흡인검사는 보험계약 약관에 명시된 진단 방법이며 당시 초음파검사도 함께 이루어진 점, 진단서를 발급한 의사 G이 검체를 전문의(의사 I)에게 의뢰하여 판독받은 점, 그리고 E외과의 진단 결과를 바탕으로 F병원에서 추가 검사 없이 곧바로 암 수술이 진행된 점 등을 종합적으로 고려할 때, 2021년 3월 24일 진단이 확정된 것으로 보았습니다. 따라서 보험기간 내에 암 진단이 확정되었으므로 원고의 보험금 청구는 정당하다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험 계약의 해석, 특히 '암 진단 확정일'의 해석에 관한 분쟁입니다.

보험 약관 해석의 원칙: 보험 약관은 보통의 고객이 이해할 수 있는 범위 내에서 객관적으로 해석되어야 하며, 불분명한 조항은 작성자에게 불리하게, 피보험자에게 유리하게 해석하는 작성자 불이익의 원칙이 적용될 수 있습니다. 여기서는 '진단확정'의 의미를 보험 계약자가 합리적으로 이해할 수 있는 방식으로 판단했습니다.

보험금 지급 시점: 보험계약은 보험기간 내에 보험사고가 발생해야 보험금을 지급합니다. 이 사건에서는 원고가 최초 진단을 받은 2021년 3월 24일이 보험기간 내에 해당한다고 판단하여 보험금을 지급해야 한다고 보았습니다. 만약 피고의 주장대로 상급병원에서의 최종 진단일인 2021년 5월 10일이 확정일이었다면 보험기간이 만료된 이후여서 보험금을 받지 못했을 것입니다.

진단 확정의 증명: 법원은 진단 확정에 요구되는 요건(예: 미세침흡인검사 등 약관상 명시된 진단 방법, 전문의의 판독)이 충족되었고, 그 진단 결과에 따라 실제 치료가 개시된 점 등을 종합적으로 고려하여 진단 확정일을 판단했습니다. 단순히 특정 병원이나 특정 시점의 최종 조직검사만을 진단확정의 유일한 기준으로 삼지 않고, 전체적인 진료 과정을 보았습니다. 이는 보험 가입자가 실제 의료 현장에서 진단을 받고 치료를 시작하는 과정을 고려한 판단이라고 할 수 있습니다.

민법 제379조(법정이율) 및 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조(법정 이율) 준용: 법원은 피고에게 보험금 2,000만 원과 함께 지연이자를 지급하라고 명했는데, 이는 보험금 지급 의무를 이행하지 않은 것에 대한 법정 이자율을 적용한 것입니다. 소송촉진 등에 관한 특례법에 따라 소송이 제기된 경우 지연 손해금은 통상보다 높은 이율이 적용될 수 있습니다. 본 판결에서는 2021년 6월 15일부터 2021년 12월 9일까지는 연 6%, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%를 적용했습니다.

참고 사항

보험 계약 약관에 명시된 진단 방법과 확정 기준을 정확히 확인하는 것이 중요합니다. 특히 암 진단과 같이 고액 보험금과 관련된 경우, 어떤 검사 방법이 진단의 기초가 될 수 있는지, 누가 진단을 확정할 수 있는 전문의로 인정되는지 등을 미리 파악해야 합니다. 최초 진단이 상급 병원의 최종 진단과 다를 수 있다는 이유로 보험금 지급이 거부될 수 있으나, 최초 진단이 약관상 진단 요건을 충족하고 해당 진단에 따라 실제로 치료가 개시되었다면, 그 시점을 진단 확정일로 인정받을 가능성이 높습니다. 여러 병원에서 진료를 받을 경우, 각 진료 기록과 검사 결과지를 잘 보관하고, 의뢰서 등 진료 연계 과정을 증명할 수 있는 자료를 확보하는 것이 중요합니다. 이는 진단 시점을 입증하는 데 결정적인 증거가 될 수 있습니다. 단순히 진단서 발급 의사가 전문의 자격이 없다고 해서 진단 자체가 무효가 되는 것은 아니며, 해당 의사가 전문의에게 검사를 의뢰하여 판독받은 경우에도 진단이 유효하게 인정될 수 있습니다. 중요한 것은 실질적으로 암 진단이 이루어졌음을 증명하는 것입니다.