자궁근종과 자궁내막증 수술 후 난소 절제 보험금 청구 사건

원고는 피고 보험회사와 종합보험을 체결한 후, 자궁근종 및 자궁내막증 진단을 받고 전자궁적출술과 양쪽 난소를 모두 제거하는 수술을 받았습니다. 원고는 이 수술로 인해 양쪽 난소를 잃게 된 것이 보험 약관상의 '질병으로 인한 후유장해'에 해당한다며 약 2억 9천만 원의 보험금을 청구했습니다. 하지만 법원은 원고의 질병과 양쪽 난소 절제 후유장해 사이에 직접적인 인과관계가 인정되지 않는다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 보험회사와 보험계약을 체결한 후 자궁근종 및 자궁내막증 치료를 위한 수술을 받고 양쪽 난소를 잃어 보험금 지급을 청구한 여성입니다.
• 피고 한화손해보험 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결하였으나 원고의 보험금 청구를 거절한 보험회사입니다.
• 의사 B: 원고 A의 자궁근종 및 난소 절제 수술을 담당한 의사입니다.
• 의사 D: 피고 보험회사의 요청에 따라 원고 A의 수술 관련 의료 자문을 제공한 산부인과 교수입니다.

분쟁 상황

원고는 2011년 피고와 종합보험을 체결하고 '질병·사망 후유장해' 및 '질병 50% 이상 후유장해연금' 특약에 가입했습니다. 2013년 초 원고는 자궁근종과 자궁내막증 진단에 따라 전자궁적출술과 양측 난소난관절제술을 받아 양쪽 난소를 모두 제거했습니다. 원고는 보험 약관상의 '흉·복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해'에 해당한다며, '양쪽 난소를 모두 잃었을 때'에 대한 보험금을 청구했습니다. 하지만 피고 보험회사는 원고의 질병과 난소 절제라는 후유장해 사이에 직접적인 인과관계가 없다고 주장하며 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고가 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 원고에게 진단된 자궁근종 또는 자궁내막증이라는 질병과 원고가 수술로 인해 양쪽 난소를 잃게 된 후유장해 사이에 보험 약관이 정하는 인과관계가 존재하는지 여부였습니다. 특히 양측 난소 절제가 해당 질병의 직접적인 치료 목적으로 이루어졌는지, 아니면 예방적 목적이나 폐경기 등의 다른 의학적 판단에 따른 것인지가 중요하게 다루어졌습니다.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 피고 보험회사가 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없음을 의미합니다.

결론

법원은 원고에게 발병한 자궁근종 또는 자궁내막증 질병과 양쪽 난소를 잃게 된 후유장해 사이에 직접적인 인과관계가 없다고 판단했습니다.

판단의 근거는 다음과 같습니다.

1. 수술 전 진단 및 기록의 불일치: 원고가 수술 전 작성한 동의서와 수술기록지에는 '자궁근종' 진단만 명시되어 있고, '자궁내막증'에 대한 언급이나 난소에 특별한 이상 소견이 없다고 기재되어 있었습니다. 수술 당시 양쪽 난소에 이상이 발견되었다는 기록도 없었습니다. 자궁내막증은 수술 후 조직병리검사 과정에서 발견된 것으로 보였습니다.
2. 난소 절제의 의학적 필요성: 자궁근종 수술 시 난소 절제가 반드시 필요한 것은 아니며, 주로 난소에 병적 상태가 발견되거나 난소암 등 관련 질병 예방을 위해 환자 동의 하에 시행될 수 있습니다. 원고의 경우 자궁근종의 크기, 무월경 상태, 그리고 폐경기라는 점 등이 고려되어 예방적 차원에서 양측 난소난관절제술을 함께 시행하기로 결정한 것으로 판단되었습니다.
3. 좌측 난소 절제의 인과관계 부족: 우측 난소에 자궁내막증이 있었다고 하더라도, 원고가 폐경기에 있었으므로 좌측 난소에까지 자궁내막증이 발병할 가능성은 매우 낮다는 의학적 소견이 있었습니다. 따라서 우측 난소의 자궁내막증 때문에 좌측 난소까지 절제할 의학적 필요성이 인정된다고 보기 어렵다고 판단했습니다.

이러한 이유로 법원은 원고의 질병과 양쪽 난소를 잃은 후유장해 사이에 인과관계가 있다고 볼 수 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험계약 약관의 적용: 이 사건은 원고와 피고가 체결한 '무배당 한아름플러스 종합보험1106'의 특별약관([별표 1] 장해분류표 포함)에 따라 판단되었습니다. 약관에는 '보험기간 중 진단확정된 질병으로 장해분류표에서 정한 장해상태가 되었을 때 후유장해 보험금을 지급한다'고 명시되어 있습니다. 특히 '흉·복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해'는 '양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때'로 구체적으로 정의되어 있습니다.
2. 보험금 청구자의 증명 책임: 보험금 청구자는 보험사고 발생 사실과 보험사고와 상해 또는 질병의 결과 사이의 인과관계를 증명할 책임이 있습니다. 대법원 판례(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결, 대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215, 35222 판결 등 참조)는 보험금청구자에게 이 증명책임이 있음을 분명히 하고 있습니다. 따라서 원고는 자신의 질병(자궁근종 또는 자궁내막증)으로 인해 양측 난소를 잃게 된 후유장해가 발생했다는 인과관계를 스스로 입증해야 했습니다.
3. 인과관계의 판단 기준: 법원은 질병의 진단 시점, 수술 전후의 의료 기록(동의서, 수술기록지, 진단서, 조직병리보고서 등), 담당 의사의 소견, 그리고 의료자문 결과를 종합적으로 고려하여 질병과 후유장해 간의 직접적인 인과관계를 판단합니다. 본 사례에서는 수술 전 기록에 난소 이상이 없었고, 난소 절제가 질병의 직접적인 치료 목적이 아닌 예방적 목적이나 폐경기에 따른 의학적 판단으로 이루어졌다는 점이 인과관계 부인(없음)의 주요 근거가 되었습니다.

참고 사항

1. 보험 약관 및 보장 범위 확인: 보험 가입 시 '후유장해' 및 '질병'에 대한 정의와 보장 범위를 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 질병으로 인한 장해의 '인과관계' 증명 책임은 보험금 청구자에게 있으므로, 어떤 조건에서 보험금이 지급되는지 명확히 이해해야 합니다.
2. 의료 기록의 중요성: 수술 동의서, 수술 기록지, 진단서, 조직병리보고서 등 모든 의료 기록을 정확히 확인하고 잘 보관해야 합니다. 이 기록들은 질병과 수술, 그리고 발생한 장해 간의 인과관계를 입증하는 핵심적인 자료가 됩니다.
3. 수술 전 의사와의 충분한 상담 및 기록: 수술 전에 담당 의사와 수술의 필요성, 범위, 예상되는 후유증, 그리고 각 장기 절제의 의학적 근거(예: 질병 치료 목적, 예방 목적, 환자 연령/상태 고려 등)에 대해 충분히 상담하고 이를 진료 기록이나 동의서 등에 명확히 남기는 것이 중요합니다. 질병 치료 목적이 아닌 예방적 수술의 경우 보험금 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
4. 인과관계 증명의 어려움: 의료 기록에 특정 질병이 명시되지 않았거나, 수술 당시 이상 소견이 없었다고 기록된 경우, 추후 보험금 청구 시 질병과 장해 간의 직접적인 인과관계를 증명하기 어려울 수 있습니다. 특히, 특정 장기의 절제가 반드시 해당 질병의 직접적인 치료 목적이 아니었다면 보험금 지급이 어려울 수 있습니다.
5. 복수 질병 발생 시 유의: 여러 질병이 복합적으로 진단되거나 관련되어 있을 경우, 각 질병과 수술 범위, 그리고 후유장해 간의 인과관계를 명확히 구분하여 기록하는 것이 중요합니다.