자궁 적출 중 난소 절제로 인한 보험료 납입 면제 사건

원고가 자궁 평활근종 치료를 위한 전자궁 적출술을 받던 중, 수술 집도 의사가 좌측 난소의 거대 종양과 우측 난소의 동반 종양 가능성을 발견하여 양측 난소 절제술을 시행했습니다. 원고는 양쪽 난소가 모두 제거되어 보험 약관상 장해지급률 50% 이상에 해당하므로 보험료 납입 면제를 청구했으나, 피고 보험회사는 우측 난소에서 질병이 확인되지 않아 납입 면제 사유가 아니라고 거부했습니다. 법원은 의사의 의학적 판단에 따른 양측 난소 절제가 우연성과 외래성을 갖춘 '상해 또는 질병'으로 인한 장해에 해당한다고 보아 원고의 보험료 납입 면제 청구를 인정했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: C종신보험 계약자이자 피보험자로, 자궁 평활근종 치료 중 양측 난소 절제술을 받고 보험료 납입 면제를 청구한 사람
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 C종신보험 계약을 체결한 보험회사로, 원고의 보험료 납입 면제 청구를 거부한 측

분쟁 상황

원고 A는 피고 B 주식회사와 C종신보험 계약을 체결했습니다. 원고는 2020년 9월 15일 자궁의 평활근종 치료를 위한 전자궁 적출술을 받던 중, 수술을 집도한 의사가 좌측 난소의 거대 종양을 발견하고 우측 난소에도 종양 세포가 있을 가능성을 배제할 수 없다고 판단하여 양측 난소 난관 절제술과 전자궁 적출술을 시행했습니다. 결국 원고의 양측 난소 전부가 제거되었습니다. 원고는 양쪽 난소 절제로 인해 보험 약관상 장해지급률 50%에 해당하는 상태가 되었다며 보험료 납입 면제를 청구했습니다. 그러나 피고는 우측 난소에서 병명이 확인되지 않아 동일한 원인으로 인한 합산 장해 50% 이상에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 청구를 거절하여 분쟁이 발생했습니다.

핵심 쟁점

수술 중 예상치 못하게 양측 난소 절제술이 시행되었고 우측 난소에서는 질병이 확인되지 않은 경우에도, 보험 약관상 '동일한 재해나 원인으로 육체의 훼손상태가 발생'한 것으로 보아 보험료 납입 면제 사유에 해당하는지, 그리고 환자의 사전 동의 없이 이루어진 절제술이 '우연성과 외래성'을 갖춘 '상해 또는 질병'으로 인한 것으로 볼 수 있는지 여부

법원의 판단

원고와 피고 사이에 2017년 5월 30일자로 체결된 C종신보험에 관하여, 원고의 피고에 대한 2020년 9월 30일부터 2027년 4월 30일까지 월 190,060원의 비율에 의한 보험료 납입 채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 소송비용은 피고가 부담한다.

결론

법원은 원고가 전자궁 적출술 중 발견된 좌측 난소의 거대 종양과 우측 난소의 동반 종양 가능성에 대한 의사의 의학적 판단에 따라 양측 난소 절제술을 받았으므로, 이는 좌측 난소의 양성 신생물이라는 질병을 원인으로 하여 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때의 장해 상태에 해당한다고 판단했습니다. 수술 후 우측 난소에서 질병이 확인되지 않았더라도, 의학적 판단에 따라 양측 난소가 제거된 것은 '동일한 재해나 원인으로 육체의 훼손상태가 발생'한 것으로 볼 수 있으며, 보험 약관상 장해 발생 원인이 훼손된 '당해 신체 부위'에서만 발생해야 한다는 제한은 없다고 보았습니다. 또한, 원고의 사전 동의 없이 이루어진 난소 제거는 '우연성과 외래성'을 갖춘 '상해 또는 질병'으로 인하여 야기된 것으로 보는 것이 타당하다고 결론 내렸습니다. 이에 따라 원고는 보험 계약의 납입 면제 규정에 따라 수술일인 2020년 9월 15일 이후의 보험료 납입을 면제받아야 한다고 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험 약관의 해석, 특히 '상해 또는 질병' 및 '동일한 원인'의 범위와 관련하여 중요한 법리를 제시합니다.

1. 보험 약관 해석의 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 합니다. 또한, 보험 계약자나 피보험자가 예측하기 어려운 정도로 불리한 약관 내용은 그 효력을 인정하기 어렵습니다.

2. '동일한 재해나 재해 이외의 동일한 원인(질병)'의 해석: 이 사건 보험약관상 '장해란 동일한 재해나 원인으로 육체의 훼손상태가 발생하면 되는 것이지 반드시 재해나 원인이 훼손된 '당해 신체 부위'에서 발생한 경우만으로 제한된다고 볼 아무런 근거가 없다'고 법원은 판단했습니다. 이는 장해 발생의 원인이 된 질병이 직접적으로 모든 손상 부위에서 확인되지 않더라도, 최초 질병의 치료 과정에서 의학적 판단에 따라 추가적으로 발생한 신체 훼손을 포괄하여 '동일한 원인'에 의한 것으로 볼 수 있음을 의미합니다.

3. '우연성과 외래성'의 해석: 보험에서 말하는 '상해 또는 질병'은 우연성과 외래성을 요구합니다. 이 사건에서 원고의 난소 제거는 의사의 의학적 판단에 의한 것이며, 원고의 사전 동의 없이 이루어졌습니다. 이는 원고의 의사와 관계없이 외부적 요인(의사의 판단, 수술 중 발견)에 의해 발생한 '우연한' 사건으로 볼 수 있으며, 질병의 치료 과정에서 발생한 신체 훼손은 '질병으로 인하여 야기된 것'으로 해석될 수 있습니다. 법원은 비록 예방적 차원이라 하더라도 원고의 사전 동의 없이 이루어진 절제는 우연성과 외래성을 갖춘 '상해 또는 질병'으로 인한 것으로 보았습니다.

참고 사항

수술 중 예상치 못한 상황으로 신체 일부를 절제하게 된 경우, 해당 절제술이 질병의 치료 목적 외에 예방 목적으로 이루어졌거나 수술 후 실제 질병이 확인되지 않았더라도 보험금 지급이나 납입 면제 사유가 될 수 있습니다. 특히, 의사의 의학적 판단에 따라 불가피하게 추가적인 절제술이 시행되었고, 환자의 사전 동의가 없었으며, 결과적으로 신체에 영구적인 장해가 남았다면, 이는 보험 약관상 '우연성과 외래성'을 갖춘 '상해 또는 질병'으로 인한 것으로 인정될 가능성이 높습니다. 보험 약관 해석에 있어서 '동일한 원인'이라는 문구는 반드시 훼손된 '당해 신체 부위'에서 직접적으로 발생한 경우만으로 제한되지 않을 수 있으므로, 종합적인 의학적 판단과 상황을 고려해야 합니다. 수술 전후 진료기록, 수술 동의서 내용, 수술 소견서, 조직검사 결과지 등 의료 기록을 철저히 보관하는 것이 중요합니다. 이는 보험금 청구 및 납입 면제 주장의 중요한 증거가 됩니다.