보험
농협정책보험금융원 직원 D 씨의 유가족인 배우자 A 씨와 자녀 B 씨는 D 씨가 업무 중 겪은 스트레스로 인해 급성심장사로 사망했으므로 보험 약관상 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 즉 '상해'에 해당한다며 보험사 C 주식회사를 상대로 상해사망보험금 4억 5천만원을 청구했습니다. D 씨는 출장 중 사업실적확인서 변조 여부로 약 2시간 동안 고성 언쟁을 벌인 후 카페 화장실에서 쓰러져 사망했습니다. 보험사는 이미 질병사망보험금 5천만원을 지급했으며, D 씨의 사망이 상해에 해당하지 않는다고 주장했습니다. 법원은 D 씨의 사망 원인이 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인에 의한 상해라고 단정하기 어렵다고 보아 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.
농업정책보험금융원 직원 D 씨는 2019년 9월 19일 I조합에 대한 출장 검사 중 대출 담당 직원 및 상무와 사업실적확인서 변조 여부를 놓고 약 2시간 동안 고성으로 언쟁했습니다. 당일 점심 식사 후 13시경 중식당 인근 카페 화장실에서 의식을 잃고 쓰러진 채 발견되어 병원으로 후송되었으나 약 1시간 뒤인 13시 59분경 사망했습니다. 사망진단서에는 직접사인이 '급성심장사 의증', 사망의 종류는 '병사(추정)'로 기재되었습니다. D 씨의 배우자와 자녀는 업무와 관련된 돌발적이고 예측 곤란한 스트레스가 사망의 직접 원인이므로 보험 약관상의 '상해'에 해당한다고 주장하며 상해사망보험금 5억 원 중 4억 5천만 원 및 지연손해금의 지급을 청구했습니다. 그러나 보험회사는 질병사망보험금 5천만원을 이미 지급했고, 상해사망보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 맞섰습니다.
망인 D 씨의 급성심장사가 보험 계약 약관상의 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 즉 '상해'에 해당하는지 여부와 업무 스트레스가 사망의 외부적 요인으로 인정되어 상해사망보험금 지급 사유가 되는지 여부가 쟁점이 되었습니다. 또한 상해 또는 사망이라는 결과와 사고 사이의 인과관계 증명 책임이 누구에게 있는지에 대한 판단도 중요했습니다.
법원은 원고들의 청구를 모두 기각하고 소송 비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다.
재판부는 망인의 사망 원인이 '급성심장사'로 추정된다는 사정만으로는 신체적 결함, 즉 질병이나 체질적 요인에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 상해를 입었다거나 그로 인해 사망에 이르게 되었다고 단정하기 어렵다고 보았습니다. 과로와 스트레스가 내인성 급사를 촉발할 수는 있으나 그 자체로 상해에 해당하거나 독립적인 사인으로 평가될 수 없다는 판단하에 상해사망보험금 지급 의무가 없다고 결론 내렸습니다.
보험 계약 약관은 보험사와 피보험자 간의 권리와 의무를 정하는 중요한 문서입니다. 이 사건 보험계약 약관에서는 '상해'를 '보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해'로 정의하고, 질병으로 인한 사망은 보험사고에서 제외한다고 규정했습니다.
급격성, 우연성, 외래성 요건: 상해사고로 인정되기 위해서는 사고가 급격성, 우연성, 외래성 요건을 모두 갖추어야 합니다.
증명 책임: 이러한 사고의 우연성, 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사고 사이의 인과관계에 대한 증명 책임은 보험금 청구자에게 있습니다. 즉 원고들은 망인의 사망이 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부적 요인에 의해 발생한 '상해'임을 증명해야 합니다.
판단 기준: 법원은 과로와 스트레스가 내인성 급사를 촉발하는 유인이 될 수 있으나 그 자체로 약관상 '상해'에 해당한다거나 독립적인 사망 원인으로 평가할 수는 없다고 보았습니다. 이 사건에서는 망인의 이전 건강검진에서 고혈압 전단계의 혈압, 공복혈당장애, 이상지질혈증, 고도 비만 등이 있었고 관련 산재소송 감정의도 심혈관질환 등으로 인한 급성 심장사 가능성이 높다고 소견을 밝힌 점 등을 종합적으로 고려하여 질병에 의한 사망 가능성이 높다고 판단했습니다.
보험 계약 약관 특히 '상해'의 정의와 질병으로 인한 사망의 제외 조항을 면밀히 확인해야 합니다. 사망의 원인이 외부적인 요인(상해)인지 신체 내부적인 요인(질병, 체질)인지에 대한 증명 책임은 보험금을 청구하는 사람에게 있습니다. 업무상 과로나 스트레스가 사망을 촉발하는 유인이 될 수는 있으나 그것만으로 '상해'로 인정되기는 어려울 수 있습니다. 사망진단서 내용, 피보험자의 기존 병력, 건강검진 기록 등이 중요하게 작용합니다. 이 사례에서는 망인에게 고혈압 전단계, 공복혈당장애, 이상지질혈증, 고도 비만 등 심장질환 위험 요인이 있었고 관련 산재소송 감정의도 심혈관질환으로 인한 급성 심장사 가능성을 높게 보았다는 점이 판결에 영향을 미쳤습니다. 업무상 재해(산재)로 인정되는 경우와 상해보험금 지급 여부는 다르게 판단될 수 있습니다. 본 사안에서도 관련 산재소송에서 업무상 스트레스와 사망 사이의 상당인과관계가 인정되었지만 상해보험에서는 '외래의 사고'로 인한 '상해'로 인정되지 않았습니다.
