자폐성 장애 아동의 언어장애 보험금 지급 여부 판결

미성년자인 A는 자폐성 장애 1급 진단을 받았고 이로 인한 언어장애에 대해 보험금을 청구했습니다. A는 언어장애가 보험 특별약관상 보험금 지급 사유에 해당한다고 주장했으나 보험사는 A의 언어장애가 자폐성 장애의 증상이며 약관에 명시된 1, 2급 장애 기준을 충족하지 못한다고 반박했습니다. 법원은 A의 언어장애가 약관상 언어장애에는 해당하나, 약관이 정한 5가지 장애 중 하나로 인해 1급 또는 2급 장애인이 되었을 경우에만 보험금을 지급한다는 약관의 해석에 따라 자폐성 장애 1급인 A에게는 보험금 지급 사유가 인정되지 않는다고 판단하여 보험금 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• A (원고): 미성년자. 자폐성 장애 1급으로 인한 언어장애로 보험금 1억 원을 청구한 사람입니다.
• B, C (원고의 법정대리인): A의 친권자 부모로, 미성년자인 A를 대신하여 소송을 제기했습니다.
• 주식회사 D (피고): A와 보험계약을 맺은 보험사로, A의 보험금 청구를 거부했습니다.

분쟁 상황

미성년자인 A는 자폐성 장애 1급 진단을 받고 언어 치료를 지속적으로 받던 중, 자신의 언어장애가 가입한 보험의 특별약관에 명시된 보험금 지급 사유인 '언어장애'에 해당한다고 판단하여 보험사에 1억 원의 보험금 지급을 청구했습니다. 하지만 보험사는 A의 언어장애가 자폐성 장애의 증상일 뿐이며, 보험 약관에서 정한 1급 또는 2급 장애인 기준에 해당하지 않아 보험금을 지급할 수 없다고 주장하면서 이 분쟁이 시작되었습니다.

핵심 쟁점

미성년자인 A의 언어장애가 보험 특별약관에서 정한 '언어장애'에 해당하는지 여부, A의 언어장애가 약관에서 요구하는 '1급 또는 2급의 장애인' 기준을 충족하는지 여부, 자폐성 장애로 인한 언어장애가 보험금 지급 대상이 되는 약관상의 5가지 장애에 포함되는지 여부, 보험사가 약관의 명시·설명의무를 다하지 못했는지 여부.

법원의 판단

제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하며 소송에 들어간 모든 비용은 원고가 부담합니다. 즉, 보험사는 A에게 보험금을 지급할 의무가 없다고 최종적으로 판단했습니다.

결론

법원은 미성년자인 A의 언어 기능 장애가 자폐성 장애의 증상이라 할지라도 보험 특별약관에서 규정한 '언어장애' 자체에는 해당한다고 보았습니다. 그러나 해당 특별약관은 지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어장애 중 하나 이상으로 인해 '1급 또는 2급의 장애인'이 되었을 경우에만 보험금을 지급하도록 명시하고 있으며, 자폐성 장애는 여기에 열거된 장애 유형이 아니라고 해석했습니다. 또한 언어장애는 단독으로는 1, 2급이 없으며, 다른 열거된 장애와의 중복 합산을 통해서만 1, 2급이 가능하지만, A는 해당 기준을 충족하지 못했습니다. 따라서 A가 자폐성 장애 1급이라 하더라도 약관이 명시한 5가지 장애로 인해 1급 또는 2급 장애인이 된 경우에 해당하지 않아 보험금 지급 사유가 없다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

보험계약의 증명책임: 보험금 지급 사유 발생에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자(이 사례에서는 A)에게 있습니다 (대법원 2001다27579 판결 등 참조). 즉, A 측에서 언어장애가 보험금 지급 조건에 부합함을 입증해야 합니다. 보험약관 해석의 원칙: 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 개별 계약 당사자의 의도보다는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석하며, 약관 조항이 객관적으로 여러 의미로 해석될 수 있고 합리성이 있는 경우 고객에게 유리하게 해석해야 합니다 (대법원 2018다256828 판결 참조). 이 사건에서는 약관의 문언을 종합적으로 판단하여 언어장애 단독으로는 1, 2급이 없어 중복 합산을 통해서만 1, 2급이 가능하다는 점, 그리고 자폐성 장애는 약관에 열거된 5가지 장애에 포함되지 않는다는 점을 들어 보험사 측에 유리하게 해석되었습니다. 장애인복지법 시행령 제2조 및 시행규칙 제2조: 이 법령들은 장애의 종류와 등급을 규정하고 있습니다. 이 사건 특별약관은 이 법령을 인용하여 1급 또는 2급의 장애인이 되었을 때 보험금을 지급한다고 명시하고 있습니다. 특히, 언어장애는 단독으로는 3급 또는 4급만 존재하며 1급 또는 2급은 다른 장애와의 중복 합산을 통해서만 가능하다는 점이 판결에 중요한 근거가 되었습니다. 또한 자폐성 장애로 인한 언어기능 저하는 별개의 언어장애로 등록될 수 없다는 점도 언급되었습니다. 보험사의 명시·설명의무: 보험사는 보험 계약의 중요한 내용에 대해 계약자에게 명확히 설명할 의무가 있습니다. 그러나 이 사례에서 법원은 장애인복지법 시행규칙상의 장애등급 기준은 이미 법령에 정해진 사항이므로 보험사의 명시·설명의무 대상이 아니라고 판단했습니다.

참고 사항

보험 계약 시 특별약관 내용을 꼼꼼히 확인하고, 특히 '보험금 지급 사유'와 '면책 사유'에 대한 설명을 충분히 이해해야 합니다. '장애' 관련 보험 가입 시에는 장애의 종류뿐만 아니라, 장애 등급 기준과 해당 등급 산정 방식이 보험 약관과 법령에서 어떻게 규정되어 있는지 정확히 파악하는 것이 중요합니다. 여러 장애가 동반된 경우, 중복 장애로 인한 등급 합산 규정이 보험금 지급에 어떤 영향을 미치는지 사전에 확인해야 합니다. 보험 약관에 명시된 특정 장애 유형(예: 지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어장애) 외의 장애(예: 자폐성 장애, 지적 장애)는 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있으므로, 가입 전 확인이 필수적입니다. 자폐성 장애와 같이 언어 발달 지연을 동반하는 경우, 언어장애 특약이 독립적인 언어장애를 의미하는지, 아니면 기저 질환의 증상으로서의 언어장애도 포함하는지 여부를 명확히 확인해야 합니다.