보험
보험 가입자 A는 골프 중 허리 부상으로 후유장해를 진단받아 보험금 2천만 원을 청구했으나, 보험사 B 주식회사는 기존 질병(기왕증)을 이유로 지급을 거부했습니다. 법원은 상해의 외래성과 후유장해 사이의 인과관계를 인정했으며, 보험 약관에 기왕증 감액 조항이 없는 한 보험금 감액은 불가하다고 판단하여, 보험가입금액 5천만 원의 30%인 1천5백만 원을 A에게 지급하라고 최종 판결했습니다.
원고 A는 1995년 6월 26일 피고 B 보험사와 피보험자를 자신으로 하고 후유장해 시 보험가입금액 5천만 원의 '세제지원 개인연금 노후 안심보험계약'을 체결했습니다. 2017년 10월 9일, A는 골프를 치던 중 허리를 삐끗하여 외상성 요추 디스크 탈출증 및 말총증후군 진단을 받고 수술을 받았습니다. 이후 2018년 4월 14일 후유장해 진단서를 발급받아 2018년 5월 14일 피고에게 후유장해 보험금 2천만 원을 청구했습니다. 그러나 피고는 A의 후유장해가 과거의 퇴행성 병변에 의한 것이므로 상해의 외래성이 입증되지 않아 보험금 지급 의무가 없다고 주장하며 2019년 4월 11일 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고 A는 피고를 상대로 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다.
이 사건의 주요 쟁점은 골프 중 발생한 허리 부상이 보험 계약에서 정한 '급격하고도 우발적인 외래의 사고'에 해당하는지, 그리고 기존 질병(기왕증)이 후유장해의 공동 원인이 된 경우 보험금을 감액할 수 있는지 여부였습니다. 또한 원고의 후유장해가 영구적인지 여부와 그에 따른 후유장해 지급률이 쟁점이 되었습니다.
항소심 법원은 제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소하고, 피고 B 주식회사는 원고 A에게 1천5백만 원 및 이에 대한 지연손해금(2018년 5월 25일부터 2021년 9월 1일까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%)을 지급하라고 판결했습니다. 원고의 나머지 항소는 기각되었고, 소송총비용 중 25%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담하도록 결정되었습니다.
법원은 원고 A가 골프 중 겪은 사고로 인해 영구적인 후유장해를 입었으며, 이는 보험 약관상 '등뼈에 운동장해를 남긴 때'에 해당하여 지급률 30%를 적용해야 한다고 보았습니다. 또한, 보험 약관에 기존 질병으로 인한 보험금 감액 조항이 없으므로, 피고가 기왕증을 이유로 보험금을 감액할 수 없다고 판단하여, 피고 B 주식회사는 원고 A에게 1천5백만 원의 후유장해 보험금을 지급해야 한다고 최종 결론 내렸습니다.
이 사건에서는 보험계약에서 정하는 '상해의 외래성'에 대한 법리가 적용되었습니다. 대법원 판례(2010다6857 판결 등)에 따르면, '외래의 사고'는 피보험자의 신체적 결함이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 사고를 의미합니다. 비록 피보험자의 질병이나 기존 질환이 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미쳤더라도, 사고로 인한 상해와 그 결과인 후유장해 사이에 인과관계가 인정되면 보험금을 지급할 의무가 발생합니다. 또한, 보험금 감액과 관련하여 대법원 판례(2005다52033 판결)는 보험 약관에 '계약 체결 전에 이미 존재한 신체 장해, 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용'과 같은 명확한 감액 규정이 있는 경우에만 기왕증의 기여도를 고려하여 보험금을 감액할 수 있다고 판시합니다. 이 사건 보험계약 약관에는 이러한 감액 규정이 없었으므로, 피고 보험사는 원고의 기존 질병을 이유로 보험금을 감액할 수 없다고 판단되었습니다. 보험금 지급 지연 시 적용되는 이자율은 상법에서 연 6%를, 소송촉진 등에 관한 특례법에서 연 12%를 정하고 있습니다. 이 사건에서는 보험금 청구일로부터 10일 후부터 이자 계산이 시작되었습니다.
상해 보험금을 청구할 때는 사고가 '급격하고도 우발적인 외래의 사고'였음을 명확히 입증하는 것이 중요합니다. 특히 기존 질병(기왕증)이 있는 경우에도, 사고가 외부적인 요인으로 발생했음을 의료 기록 등을 통해 증명해야 합니다. 보험 약관에 기존 질병으로 인한 보험금 감액에 대한 명확한 규정이 없다면, 보험사는 일방적으로 보험금을 감액할 수 없습니다. 따라서 보험 계약 체결 시 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고, 약관상 기왕증 관련 감액 조항이 있는지 미리 파악해두는 것이 중요합니다. 후유장해 보험금 청구 시에는 장해의 영구성 여부와 정확한 장해 등급(지급률)을 명시한 의료기관의 진단서가 필요합니다. 병원마다 소견이 다를 수 있으므로 신뢰할 수 있는 기관의 진단을 받는 것이 좋습니다. 보험금 청구 후 보험사의 지급 거절이 발생하면, 보험 약관과 관련 법규를 바탕으로 보험사의 주장이 합리적인지 법적 검토를 해보는 것이 필요합니다. 지연이자 발생 시점은 약관 규정에 따르므로, 약관 내용을 정확히 파악하여 청구일로부터 10일 후 등 약관에 명시된 시점부터 지연손해금을 청구할 수 있습니다.
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