보험
원고 A는 피고 B 주식회사와 'C보험' 계약을 체결했습니다. 이 보험은 상해로 인해 주요 관절에 인공관절을 삽입할 경우 보험금을 지급하는 내용이 포함되어 있었습니다. 원고는 2018년 8월 11일 자전거를 타다가 넘어지는 사고로 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사가 발생했고 이에 2018년 9월 10일 인공관절 치환술을 받았다고 주장했습니다. 원고는 이 사고로 인한 후유장애로 보험가입금액 1억 원의 30%에 해당하는 3,000만 원과 지연이자를 피고에게 청구했습니다. 그러나 피고는 원고의 상병이 사고로 인한 것이 아니라 기존 질병(기왕증) 때문이라고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 원고의 청구를 기각했습니다.
원고 A는 피고 B 주식회사와 상해 후유장애 담보가 포함된 보험 계약을 체결했습니다. 원고는 자전거 사고로 우측 고관절에 부상을 입어 인공관절 치환술을 받게 되었고, 보험 약관에 따라 3,000만 원의 보험금 지급을 피고에게 청구했습니다. 그러나 피고는 원고의 고관절 상병이 자전거 사고로 인한 것이 아니라 사고 이전부터 가지고 있던 질병(기왕증) 때문이라고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다.
2018년 8월 11일 자전거 사고가 실제로 발생했는지 여부와, 설령 사고가 발생했더라도 원고의 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사 및 인공관절 수술이 위 사고로 인해 발생한 것인지, 아니면 기존 질병(기왕증)에 의한 것인지가 쟁점이 되었습니다. 또한 상해보험에서 상해의 외래성 및 상해와 결과 사이의 인과관계에 대한 입증책임이 누구에게 있는지에 대한 법리가 적용되었습니다.
법원은 원고의 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 원고가 제출한 증거들만으로는 2018년 8월 11일 자전거 사고가 실제로 발생했다고 인정하기에 부족하다고 보았습니다. 나아가 설령 사고가 발생했다고 하더라도, 원고의 우측 고관절 대퇴골두 무혈성 괴사 또는 인공관절 수술이 해당 사고로 인해 발생했다는 인과관계를 인정할 증거가 부족하다고 판단했습니다. 의료감정 결과에 따르면, 대퇴골두 무혈성 괴사는 외상, 과다 음주, 스테로이드 치료 등 다양한 원인에 의해 발생하며, 원고는 사고 이전에도 허리 통증으로 스테로이드 치료를 받은 정황이 있었습니다. 진료기록 및 영상 검사상 사고로 인한 대퇴 경부 골절이나 고관절 탈구 소견은 관찰되지 않았고, 괴사 소견은 환자의 기왕증으로 판단된다는 의학적 소견이 있었습니다. 이에 따라 법원은 상해보험에서 요구하는 사고의 외래성 및 상해와의 인과관계 입증 책임이 원고에게 있음에도 이를 입증하지 못했다고 보고 원고의 청구를 받아들이지 않았습니다.
상해보험에서 담보되는 '상해'란 외부로부터의 우연하고 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 의미하며, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외됩니다. 이러한 사고의 외래성 및 상해 또는 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 대해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있습니다 (대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 참조). 이 사건 보험의 약관조항은 피보험자가 상해로 인한 후유 장애로 '한다리의 3대관절 중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때(인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우)' 보험수익자에게 보험가입금액 5,000만 원 또는 1억 원에 지급률 30%를 곱한 해당 보험금을 지급하도록 되어 있습니다. 즉, 보험금을 받기 위해서는 단순히 인공관절을 삽입한 사실뿐만 아니라 그 원인이 약관에서 정한 '상해'에 해당하고, 그 상해가 사고로 인한 것임이 명확히 입증되어야 합니다.
유사한 사고 상황에서 보험금을 청구할 때는 다음 사항들을 참고하세요. 첫째 사고 발생 직후 사고의 시간, 장소, 구체적인 상황, 목격자 유무, 현장 사진 등 사고 사실을 입증할 수 있는 자료를 최대한 확보하는 것이 중요합니다. 둘째 상해와 질병은 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준이 되므로, 사고로 인한 부상이 기존 질병의 악화인지 또는 사고 자체로 인한 새로운 상해인지에 대한 의학적 소견을 명확히 받아야 합니다. 의료기관 진료 시에도 사고 경위와 신체 손상 부위 및 정도를 상세히 진술하여 진료 기록에 명확히 남도록 하는 것이 좋습니다. 셋째 상해보험에서는 보험금 청구자가 사고의 외래성(외부적 요인으로 발생)과 사고와 상해 결과 사이의 인과관계를 입증해야 하는 책임이 있습니다. 따라서 의료 감정 결과나 의무기록 등을 통해 이러한 인과관계를 구체적으로 입증할 수 있는 자료를 준비해야 합니다. 넷째 보험 계약 전후로 자신이 가지고 있던 질병(기왕증)에 대한 고지 의무를 충실히 이행했는지 확인하고, 해당 질병이 사고로 인한 상해에 어떤 영향을 미쳤는지에 대한 전문가의 의견을 확보하는 것이 필요할 수 있습니다.
