보험
원고 A가 피고 B 주식회사(보험사)를 상대로 상해 후유장해로 인한 상해소득보상금 5억 2천여만 원의 지급을 청구한 사건입니다. 피고 보험사는 원고의 치매가 보험 약관에서 정한 '사고일로부터 2년 이내에 영구적인 후유장해로 남았다고 볼 수 없다'고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 제1심 법원은 원고의 청구를 인용했고, 피고가 이에 불복하여 항소했으나 항소심 역시 제1심 판결이 정당하다고 보아 피고의 항소를 기각했습니다.
원고는 2015년 치매 진단을 받았고, 이 치매가 과거 발생한 상해의 직접적인 결과로 인한 영구적 후유장해에 해당한다고 주장하며 보험금 지급을 청구했습니다.
피고 보험사는 약관상 보험사고의 요건으로 '사고일로부터 2년 이내에 지급률 50% 이상에 해당하는 영구적 후유장해가 남아야 한다'고 주장했습니다. 보험사는 원고의 치매가 언제 영구적인 후유장해로 고정되었는지 특정하기 어렵고, CDR 척도 점수도 1점과 2점을 오가는 등 영구적 후유장해로 보기 어렵다며 보험금 지급을 거절했습니다. 또한 2년 이내에 치료 종결이나 장해 판정이 이루어져야 한다는 입장으로 다투었습니다.
이 사건의 핵심 쟁점은 보험 약관상 '사고일로부터 2년 이내에 영구적인 후유장해가 남았을 경우'라는 조항의 해석이었습니다. 특히 치매와 같은 정신행동 장해의 경우, 언제 장해 증상이 '영구적'으로 고정되었다고 볼 수 있는지 그리고 2년 이내에 반드시 치료가 종결되거나 장해 판정을 받아야 하는지 여부가 주요 쟁점이 되었습니다.
항소심 법원은 피고 B 주식회사의 항소를 기각하고 원고 A에게 제1심 판결에 따라 524,824,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라는 판결을 유지했습니다. 항소 비용은 피고가 부담하도록 했습니다.
항소심 법원은 제1심 판결의 이유에 추가 설명을 더하여 원고의 정신행동 장해가 사고일로부터 2년 이내에 발생한 영구적 후유장해로 인정된다고 판단했습니다. 이에 따라 피고 보험사의 항소를 기각하고 원고 승소 판결을 최종 확정했습니다.
본 사건에서 중요한 법리는 보험 약관 해석의 원칙입니다. 법원은 보험 약관의 문언적 의미뿐만 아니라 약관의 작성 목적, 취지, 사회적 배경, 그리고 보험 계약 전체의 내용 등을 종합적으로 고려하여 해석합니다. 특히 약관의 내용이 명백하지 않거나 의심스러울 경우, 고객에게 유리하게, 약관을 작성한 보험사에게 불리하게 해석하는 '작성자 불이익의 원칙'이 적용될 수 있습니다.
법원은 이 사건 특별약관 제2조 제1항이 '사고일로부터 2년 이내 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 후유장해가 남았을 경우'라고 규정한 취지를 사고로 인한 보상 범위나 기간의 한계를 명시하여 보험자의 책임이 무한정 늘어나는 것을 방지하고, 시간 경과에 따른 퇴행성 변화 등 다른 원인으로 인한 장해 악화를 구분하려는 것이라고 보았습니다. 하지만 이를 반드시 2년 이내에 치료가 종결되거나 장해 판정을 받아야 보상 대상이 된다는 의미로 해석할 것은 아니라고 판단했습니다. 이는 사고일로부터 2년 이내에 후유장해 상태가 '발생'했으면 충분하다는 의미로, 보험 가입자의 권리를 보호하려는 취지입니다.
또한 민사소송법 제420조는 항소심에서 제1심 판결의 이유를 그대로 인용할 수 있도록 규정하고 있습니다. 본 판결에서도 항소심은 제1심 판결의 이유를 대부분 그대로 인용하고, 피고의 주장에 대한 추가적인 판단만을 덧붙이는 방식으로 판결을 선고했습니다.
보험 약관에서 정하는 '후유장해 발생 시점'에 대한 해석은 매우 중요합니다. 본 사례에서는 '사고일로부터 2년 이내에 발생한 후유장해'를 반드시 2년 이내에 치료가 종결되거나 장해 판정을 받아야 하는 것이 아니라, 그 기간 내에 후유장해 상태가 '발생'했음을 의미하는 것으로 넓게 해석했습니다.
치매와 같은 정신행동 장해는 증상 고정 시점을 명확히 특정하기 어려울 수 있습니다. 그러나 일관된 의료 기록, 장기간에 걸친 진단 결과, 그리고 법원의 신체 감정 결과 등이 있다면 이를 통해 영구적 장해임을 입증할 수 있습니다.
보험금 청구권은 보험사고가 실제로 '발생'하는 시점에 인정되는 것이며, 보험사와 다툼이 있어 그 청구권이 최종적으로 '확정'되는 시점과는 별개로 보아야 합니다.
여러 병원의 진단 기록이 다소 상이하더라도 전반적인 상태와 장해의 영구성을 뒷받침하는 의학적 소견이 있다면 보험금 청구에 유리한 증거가 될 수 있습니다. 보험사는 약관의 한계 설정을 강조하지만, 법원은 보험 가입자에게 지나치게 불리한 해석은 피하려는 경향이 있습니다.
