아들의 협심증과 당뇨병 입원 치료에 대한 보험금 미지급 판결

원고 A는 아들 C이 협심증, 당뇨병 등의 질병으로 입원 치료를 받은 것에 대해 피고 보험회사 B에 보험금 19,960,000원과 지연손해금의 지급을 청구했습니다. 피고는 C의 당뇨병, 고혈압은 보험 약관상 특정질환Ⅱ에 해당하지 않고, 협심증은 해당하나 입원의 필요성이 없었다고 주장했습니다. 법원은 C의 당뇨병, 고혈압은 특정질환Ⅱ에 해당하지 않으며, 협심증으로 인한 입원 역시 약관에서 정한 '자택에서의 치료 곤란'이라는 입원 필요성을 충족하지 못했다고 판단하여, 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 환자의 어머니이자 보험 계약자 및 수익자 A
• 환자 C (A의 아들이자 피보험자)
• 보험금을 지급해야 할 의무가 있는 보험 회사 B 주식회사

분쟁 상황

원고 A의 아들 C은 2007년 12월 24일 피고인 B 주식회사와 E보험 계약을 체결했으며, 이후 계약자 및 입원/상해 시 수익자가 원고 A로 변경되었습니다. C은 2016년부터 2019년까지 '상세불명의 협심증, 상세불명의 신경학적 합병증을 동반한 당뇨병' 등의 병명으로 여러 차례 병원에 입원 치료를 받았습니다. 원고 A는 이 사건 각 입원 치료가 보험 약관에서 정한 '성인특정질환Ⅱ'에 해당하는 질병의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당하므로, 피고는 관련 보험금 19,960,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 주장했습니다. 반면 피고는 C의 당뇨병, 고혈압은 약관상 성인특정질환Ⅱ에 해당하지 않고, 협심증은 해당하나 이 사건 각 입원이 협심증의 치료를 직접 목적으로 하며 입원 필요성이 인정되지 않는다고 반박했습니다.

핵심 쟁점

피보험자 C의 질병(당뇨병, 고혈압, 협심증)이 보험 약관에서 정한 '성인특정질환Ⅱ'에 해당하는지 여부. C의 입원 치료가 보험 약관에서 정한 '입원'의 정의(자택에서의 치료 곤란 등)를 충족하여 보험금 지급 요건에 해당하는지 여부. 의료 감정 결과 등 객관적인 자료를 통해 C의 입원 필요성이 인정되는지 여부.

법원의 판단

원고의 청구를 기각하고, 소송비용은 원고가 부담한다.

결론

법원은 피보험자 C의 협심증은 성인특정질환Ⅱ에 해당하지만, C의 각 입원이 협심증 치료를 직접 목적으로 하며 자택 치료가 곤란하여 입원이 필요했다고 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 이에 따라 보험사인 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없으므로, 원고의 보험금 청구를 전부 기각했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건 보험 약관 제10조는 '입원'을 성인특정질환Ⅱ에 해당하는 질병의 치료가 필요하나 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료기관에 입실해 치료에 전념하는 것으로 규정하고 있습니다. 법원은 이러한 약관 규정이 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 입원의 필요성을 판단해야 한다는 대법원 판례(대법원 2017. 3. 15. 선고 2014도5903호 판결)의 입장과 일치한다고 보았습니다. 즉, 통원 치료로 충분히 치료 목적을 달성할 수 있다면 입원 치료의 필요성은 없다고 판단하는 것입니다. 보험금 지급을 위해서는 성인특정질환Ⅱ가 피보험자의 입원의 '주된 원인'에 해당해야 한다고 해석했습니다. 단순히 입원 병명에 해당 질병이 포함되었다는 것만으로는 부족하며, 이는 불합리한 보험금 지급을 방지하기 위한 법리적 해석입니다. 감정인의 감정 결과는 감정 방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중해야 한다는 법리(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019다292026, 292033, 292040 판결)를 적용하여, 의료감정원장의 감정 결과를 중요하게 고려했습니다. 이 감정 결과는 C의 협심증이 자택 치료가 곤란한 정도가 아니었고, 입원 치료가 필수적이라고 보기 어렵다는 내용이었습니다. 법원은 담당 의사의 입원 필요성 판단이 존중되어야 하지만, 환자의 주관적인 증상 호소나 입원 요구를 외면하기 어렵고 의사의 이익과 배치되지 않는다는 점을 들어, 의사의 입원 결정이 진료기록 감정 결과보다 항상 우선하거나 정확하다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 이는 객관적인 진료 기록과 감정 결과가 더 중요한 판단 근거가 될 수 있음을 의미합니다.

참고 사항

보험 가입 시 '입원'의 정의, '특정 질병'의 범위, 보험금 지급 요건 등 약관의 세부 내용을 정확히 이해해야 합니다. 특히 자택 치료가 어려운 경우에 한해 입원을 인정하는 조항과 같이 구체적인 요건을 확인해야 합니다. 보험금 청구 시 입원한 질병이 보험 계약에서 보장하는 특정 질병에 해당하고, 그 질병 치료가 입원의 '주된 원인'이었음을 입증할 수 있는 객관적인 자료를 준비하는 것이 중요합니다. 단순히 진단명에 특정 질병이 포함되었다는 것만으로는 부족할 수 있습니다. 담당 의사의 소견도 중요하지만, 객관적인 진료 기록, 검사 결과, 의료 감정 결과 등을 통해 통원 치료로는 불가능하고 반드시 입원이 필요했음을 입증해야 합니다. 증상 관찰이나 약물 투여 등 통원 치료로도 가능한 경우라면 입원의 필요성이 부정될 수 있습니다. 모든 진료 및 검사 기록을 상세하게 보관하고, 의사가 입원의 필요성을 명확히 진료 기록에 남기도록 요청하는 것이 좋습니다. 특히 중대한 병적 증상의 악화, 감염 위험성 등 객관적인 입원 사유가 기록되어야 합니다. 당뇨병, 고혈압 등 만성질환은 약물치료와 생활 습관 개선을 통해 관리되는 경우가 많으므로, 입원 치료가 필요한 응급 상황이 아닌 경우 보험금 지급 요건을 충족하기 어려울 수 있습니다.