보험
원고 A는 교통사고 후유장해로 보험회사 주식회사 B에게 보험금을 청구했으나, B는 약관상 장해 판정 기준에 미달한다며 보험금 지급을 거부했습니다. 1심 법원은 원고 A의 손을 들어주었고, 피고 B는 이에 불복하여 항소했습니다. 항소심 법원은 원고 A의 진료기록과 후유장해 진단서 등을 종합적으로 검토하여, 상해 발생일로부터 180일이 경과한 시점에 '씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때'에 해당한다고 판단하며 피고 B의 항소를 기각했습니다.
원고 A는 교통사고로 상악골절, 하악골절, 연하장애(삼킴장애) 등 심각한 부상을 입었습니다. 이에 따라 보험회사인 피고 B에게 보험금 지급을 청구했으나, 피고 B는 원고 A의 장해 상태가 약관에서 정한 '씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때'가 아닌 '뚜렷한 장해' 또는 '약간의 장해'에 해당한다며 보험금 지급을 거부했습니다. 피고 B는 원고 A의 초기 진료기록에 '일반식 섭취 가능' 등의 기재가 있다는 점을 근거로 제시했습니다. 반면 원고 A는 사고 후 180일이 지난 시점의 종합적인 의사 진단서와 지속적인 재활치료 기록 등을 통해 자신의 장해가 심각하며 영구적임을 주장했습니다.
이 사건의 핵심 쟁점은 보험 약관에 명시된 '씹거나 말하는 장해'의 분류 및 평가 기준을 어떻게 해석하고 적용할 것인가였습니다. 특히 상해 발생일로부터 180일 되는 날의 '의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태'를 원고의 실제 장해 상태와 비교하여 평가하는 것이 중요했습니다.
항소법원은 피고 주식회사 B의 항소를 기각했습니다. 이는 1심 법원의 판결이 정당하다고 인정한 것으로, 피고 B는 원고 A에게 7천만원과 지연손해금을 지급해야 하며, 항소 비용도 피고 B가 부담하게 되었습니다.
법원은 원고 A의 교통사고 후유장해가 보험 약관상 '씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때'에 해당한다고 판단했습니다. 비록 원고 A의 일부 진료기록에 일반식 시도 기록이 있었으나, 이는 단편적인 기록일 뿐 전체적인 치료 경과와 전문가의 종합적인 후유장해 진단서가 '심한 장해'를 지속적으로 가리키고 있다는 점을 중요하게 고려했습니다. 특히 보험 약관이 '의사 진단'에 기초하여 장해지급률을 결정하도록 정하고 있는 점을 강조하며 피고 B의 주장을 받아들이지 않았습니다.
이 사건과 관련하여 '민사소송법 제420조'는 항소심에서 제1심 판결의 이유가 정당하다고 인정될 경우, 항소법원이 그 이유를 그대로 인용할 수 있도록 규정하고 있습니다. 본 사안에서는 제1심의 판단에 추가적인 설명을 덧붙이는 방식으로 해당 조항이 적용되었습니다. 또한, 보험금 지급 여부를 판단하는 데 있어 보험 약관의 해석 원칙이 적용됩니다. 보험 약관은 보통 보험사와 피보험자 사이의 계약 내용을 담고 있으며, '씹거나 말하는 장해'와 같은 장해 분류 및 평가 기준은 사고 발생 후 일정 시점(여기서는 180일)에 '의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태'를 기준으로 판단하도록 명시되어 있습니다. 이는 시간이 지남에 따라 장해 상태가 변화할 수 있음을 고려하여, 특정 시점의 의학적 소견을 중요하게 본다는 원칙을 반영합니다. 법원은 이러한 약관 조항에 따라 피보험자의 장해 상태를 종합적으로 평가하고 최종적인 결정을 내립니다.
유사한 후유장해 보험금 청구 상황에서는 다음과 같은 점들을 주의 깊게 살펴보는 것이 중요합니다.
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