유방암 진단 후 보험사 5년 부담보 특약 적용 여부 분쟁 판결

보험 가입자 B는 2007년 유방암에 대한 '전 기간 부담보' 특약이 있는 보험에 가입했습니다. 이후 2015년 유방암 진단을 받고 보험금을 청구했으나, 보험회사 A는 해당 부위에 대한 부담보 특약을 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 그러나 법원은 보험회사가 금융감독원의 권고에 따라 '5년 부담보' 약관을 적용하기로 합의한 것으로 보았고, 보험 가입자가 5년 이내에 받은 유방 석회화 진단은 '질병으로 인한 진단 또는 치료'로 볼 수 없으므로, 보험회사의 보험금 지급 거절은 부당하다고 판단했습니다.

관련 당사자

• A 주식회사: 보험금 지급을 거절한 보험회사
• B: 유방암 진단 후 보험금 청구를 한 보험 가입자

분쟁 상황

보험 가입자 B는 2007년 8월 17일에 유방(유선 포함) 부위에 대한 전 기간 부담보 특약이 설정된 보험계약을 체결했습니다. 2015년 2월 10일에 유방암 진단을 받고 2017년 8월 30일 보험회사 A에 보험금을 청구하자, A는 전 기간 부담보 특약을 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 B는 금융감독원의 권고에 따라 변경된 5년 부담보 약관이 적용되어야 하며, 5년 이내에 부담보 부위에 대한 진단이나 치료를 받은 사실이 없으므로 보험금을 지급해야 한다고 주장했습니다. 보험회사 A는 변경 약관을 적용하더라도 B가 5년 이내인 2012년 2월 16일과 2013년 6월 13일에 유방 부위 진단 또는 치료를 받은 사실이 있으므로 여전히 면책된다고 주장하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

보험 계약 체결 당시의 '전 기간 부담보' 특약이 아닌 금융감독원의 권고로 변경된 '5년 부담보' 특약이 기존 계약에 소급 적용될 수 있는지 여부와, 보험 가입자가 5년 이내에 받은 유방 석회화 진단 및 검사가 보험 약관상 '질병으로 인한 진단 또는 치료'에 해당하는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점이었습니다.

법원의 판단

법원은 보험회사 A의 청구를 기각하고 보험 가입자 B의 손을 들어주었으며, 소송 비용은 보험회사가 부담하도록 결정했습니다. 이는 보험회사가 스스로 5년 부담보 약관을 적용한 것으로 보아 관련 합의가 있었다고 인정하고, 보험 가입자의 유방 석회화는 질병으로 인한 진단이나 치료가 아니라고 판단한 결과입니다.

결론

법원은 보험회사 A와 보험 가입자 B 사이에 변경된 5년 부담보 약관을 적용하기로 하는 합의가 있었다고 보았습니다. 또한, B가 보험 계약 부활일인 2008년 10월 2일로부터 5년 이내에 받은 유방 석회화 진단은 '질병으로 인한 진단 또는 치료'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 따라서 A가 B에게 보험금 지급 채무가 없다는 주장은 이유 없으므로 기각되었습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서는 보험 약관 해석 및 적용과 관련된 '약관의 규제에 관한 법률'이 중요하게 적용되었습니다.

• 약관의 규제에 관한 법률 제4조 (개별 약정의 우선): 약관에서 정하고 있는 사항에 관하여 사업자(보험회사)와 고객(보험 가입자)이 약관의 내용과 다르게 합의한 사항이 있을 때에는 그 합의 사항은 약관보다 우선한다고 규정합니다. 이 사건에서 법원은 보험회사 A가 금융감독원의 권고를 받은 이후 변경된 5년 부담보 약관을 적용하여 보험금을 심사하고 지급을 거절한 사례가 있었던 점 등을 근거로, 기존의 전 기간 부담보 특약이 아닌 5년 부담보 약관을 적용하기로 하는 명시적 또는 묵시적 합의가 있었다고 판단했습니다.

• 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항 (약관의 해석): 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다고 명시합니다. 이 원칙은 보험회사가 고객의 입장에서 약관을 불리하게 해석하거나, 동일한 상황에서 고객마다 다르게 약관을 적용하여서는 안 된다는 점을 강조합니다. 법원은 보험회사가 스스로 5년 부담보 약관을 적용하여 심사했던 사실을 들어, 일관성 없는 약관 적용은 허용되지 않는다고 판단의 근거로 삼았습니다.

참고 사항

보험 가입자는 보험 계약 시 체결된 약관 내용, 특히 부담보 특약의 상세 내용을 정확히 이해하고 확인해야 합니다. 보험 약관 내용이 불분명하거나 변경될 가능성이 있다면 보험회사에 적극적으로 설명을 요구하고, 금융감독원과 같은 감독기관의 권고 사항이 본인의 계약에 어떻게 적용될 수 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 건강검진이나 단순 통증으로 인한 병원 방문 시 받았던 진단 내용이 보험 약관에서 정하는 '질병으로 인한 진단 또는 치료'에 해당하는지 여부를 신중하게 판단해야 합니다. 양성 석회화와 같이 특별한 치료가 필요 없는 상태는 보험금 지급 사유 판단에 있어 '질병'으로 간주되지 않을 수 있으므로, 의료 기록과 약관의 문구를 면밀히 대조해볼 필요가 있습니다.