아이의 선천성 몽고반점 레이저 치료 보험금 미지급 분쟁

원고 A는 피고 B 보험회사와 자신의 자녀 C와 D의 출생 전 태아보험인 ‘E’ 보험계약을 체결했습니다. 자녀 C와 D은 출생 당시부터 온몸에 광범위한 푸른 반점을 가지고 태어났고, ‘선천성 비신생물성 모반’(이소성 몽고반점) 진단에 따라 레이저 치료를 받아왔습니다. 피고는 초기에 일부 보험금을 지급했으나, 이후 43회에 걸친 추가 레이저 치료에 대한 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 피고를 상대로 미지급 보험금 지급 소송을 제기했고, 법원은 C와 D의 질병 진단이 확정되었고 레이저 치료가 질병 치료를 목적으로 하는 ‘수술’에 해당한다고 판단하여, 피고는 원고에게 미지급 보험금과 지연손해금 총 148,039,816원을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 쌍둥이 자녀 C, D의 어머니이자 보험계약자.
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결한 보험회사.
• C, D: 원고 A의 자녀이자 보험계약의 피보험자. 출생 당시부터 온몸에 광범위한 푸른 반점을 가진 쌍둥이.

분쟁 상황

원고는 쌍둥이 자녀 C와 D가 출생 시부터 가진 이소성 몽고반점을 치료하기 위해 피고 보험회사에 보험금을 청구했습니다. 피고는 초기에는 일부 보험금을 지급했으나, 이후 치료에 대해서는 △질병 진단 미확정 △치료 목적의 불인정 △레이저 치료가 약관상 '수술'에 해당하지 않음 등을 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 보험계약에 따라 피고에게 미지급된 질병수술비 및 선천이상수술비, 그리고 이에 대한 지연이자를 포함하여 총 148,039,816원을 지급해달라는 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

1. 자녀 C와 D가 ‘선천성 비신생물성 모반’(한국질병분류번호 Q82.5)으로 진단이 확정된 것인지 여부.
2. 레이저 치료가 질병의 치료를 직접적인 목적으로 하는지 여부.
3. 레이저 치료가 보험약관에서 정한 ‘수술’에 해당하는지 여부.

법원의 판단

1. 피고는 원고에게 148,039,816원 및 그 중 129,800,000원에 대하여 2023. 3. 18.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
3. 제1항은 가집행할 수 있다.

결론

법원은 자녀 C와 D가 한국질병분류번호 Q82.5인 선천성 비신생물성 모반으로 진단이 확정되었다고 보았습니다. 특히 전문의의 임상적 관찰에 의한 진단도 객관적인 진단 기준에 부합하면 유효한 진단확정으로 인정될 수 있다고 판단했습니다. 또한, C와 D의 몽고반점은 일반적인 경우와 달리 신체 다양한 부위에 존재하여 자연 호전 가능성이 낮고, 미관상 문제로 정신적 스트레스나 사회생활에 영향을 줄 수 있어 치료가 필요하다고 보아 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한다고 판단했습니다. 마지막으로, 레이저 시술은 높은 에너지를 순간적으로 방출하여 멜라닌색소세포를 부수어 병변을 치료하는 것으로, 물리적인 방법으로 생체에 조작을 가하여 병변 부위를 제거한다는 점에서 보험약관상 ‘절단, 절제 등의 조작’을 가하는 ‘수술’에 해당한다고 보았습니다. 이러한 이유로 법원은 원고의 청구를 받아들여 피고에게 미지급 보험금과 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험 약관 해석의 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며, 약관 조항이 불명확하거나 다의적으로 해석될 수 있는 경우에는 작성자(보험회사)에게 불이익이 되도록 고객(피보험자)에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다. 본 사건에서 레이저 시술이 '수술'에 해당하는지 여부를 판단할 때, '생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'이라는 약관 문구를 기계적인 절개 행위만을 의미하는 것이 아니라, 물리적으로 병변 부위를 제거하는 유사한 행위까지 포함하는 것으로 넓게 해석하여 피보험자에게 유리하게 판단한 것입니다.
2. 질병 진단의 확정 기준: 보험금 지급의 요건 중 하나인 '질병의 진단확정'은 반드시 조직검사나 영상 검사 등 객관적인 검사 결과에 의해서만 확정되는 것이 아닙니다. 이소성 몽고반점과 같이 특정한 질병은 전문의의 임상적인 관찰만으로도 객관적인 진단 기준에 부합한다면 유효한 진단확정으로 인정될 수 있습니다.
3. 치료 목적의 포괄적 해석: 질병 치료의 목적은 단순히 신체 기능의 회복에만 국한되지 않습니다. 이소성 몽고반점과 같이 신체 건강에 직접적인 영향을 미치지 않더라도, 노출 부위에 있어 미관상의 문제를 야기하거나 이로 인해 발생할 수 있는 정신적 스트레스, 사회생활에 대한 영향 등도 치료의 정당한 목적으로 인정될 수 있으며, 특히 유아의 경우에는 미래의 심리적, 사회적 영향을 고려하여 치료의 필요성을 인정할 수 있습니다.
4. 소송촉진 등에 관한 특례법: 보험회사가 보험금 지급을 지체하는 경우, 소송 제기 후 특정 시점(통상 소장 부본 송달일 다음 날)부터 다 갚는 날까지는 이 법에서 정한 연 12%의 비율로 지연손해금을 지급해야 합니다. 이는 보험금 미지급으로 인한 피해를 보상하고 보험사의 신속한 지급을 유도하기 위한 규정입니다.

참고 사항

1. 진단서 및 소견서 확보: 선천성 질환이나 특이 질병으로 진료받을 때는 담당 의사에게 한국질병분류번호가 포함된 명확한 진단서와 질병의 특성, 치료의 필요성, 예후 등을 상세히 기술한 소견서를 요청하여 확보하는 것이 중요합니다.
2. 치료 목적의 입증: 미용 목적으로 오해될 수 있는 치료라도, 환자의 정신적 스트레스, 사회생활 지장 등 삶의 질에 영향을 미치는 경우라면 이를 질병 치료의 한 부분으로 인정받을 수 있습니다. 치료가 필요한 의학적 근거와 환자에게 미치는 영향에 대한 자료를 충분히 준비해야 합니다.
3. 약관상 ‘수술’의 범위 해석: 보험 약관에 명시된 ‘수술’의 정의가 애매하거나 구체적인 시술 방법을 특정하지 않은 경우, 레이저 치료와 같이 최신 의료기술로 질병 부위를 제거하거나 변형시키는 시술도 약관상 ‘수술’에 포함될 수 있는지 법적 해석을 검토할 필요가 있습니다. 물리적인 조작을 통해 병변을 제거하는 행위는 절제와 유사한 수술로 인정될 가능성이 있습니다.
4. 보험금 청구 거절 시 대응: 보험금 청구가 거절되면, 그 사유를 명확히 확인하고 가입한 보험의 약관 내용을 꼼꼼히 검토해야 합니다. 약관의 해석에 이견이 있거나 거절 사유가 부당하다고 판단될 경우, 보험사에 대한 이의 제기 절차를 따르거나, 최종적으로 소송을 통해 권리를 주장할 수 있습니다. 보험금 지급기일이 경과하면 지연손해금이 발생하므로, 신속한 대응이 중요합니다.