백내장 수술 후 보험금 지급 거부 사건

원고는 피고 보험사와 보험계약을 체결한 후 백내장 진단을 받고 수술을 받았으나, 피고는 해당 수술이 보험 약관상 '입원'에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고가 보험금 청구 소송을 제기했으나, 법원은 백내장 수술의 일반적인 특성과 입원 치료의 객관적 필요성 등을 종합적으로 고려하여 원고의 수술이 입원 치료에 해당한다고 보기 어렵다고 판단, 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 백내장 수술을 받고 보험사에 질병입원의료비 지급을 청구했으나 거부당하자 소송을 제기한 사람
• 피고 B 주식회사: 원고와 보험계약을 체결하고 질병입원의료비를 지급할 의무가 있는 보험사

분쟁 상황

원고 A는 2007년 7월 27일 피고 B 주식회사와 'C' 보험계약을 체결했습니다. 이 계약은 2045년 7월 27일까지 유효하며, 질병입원의료비 보장을 포함하고 있었습니다. 2022년 12월 15일, 원고는 D안과에서 '상세불명의 백내장(오른쪽/왼쪽)' 진단을 받고, 같은 날 '우안 수정체 초음파 유화흡인술 및 인공수정체 삽입술'을, 2022년 12월 22일에는 '좌안 수정체 초음파 유화흡인술 및 인공수정체 삽입술'을 받았습니다. 이 수술들로 인해 원고는 총 12,062,000원의 진료비용을 지출했습니다. 원고는 이 진료비가 보험계약에 따른 질병입원의료비에 해당한다고 주장하며 피고에게 보험금과 지연손해금의 지급을 청구했으나, 피고는 해당 수술이 약관상 '입원'에 해당하지 않는다고 보아 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 제1심에서 소송을 제기했으나 패소했고, 다시 항소심을 청구했습니다.

핵심 쟁점

보험 계약에서 정한 '입원'의 의미가 백내장 수술과 같이 일반적으로 당일 퇴원하는 단기 외과 수술에도 적용될 수 있는지 여부 및 이와 관련하여 보험금 청구자인 원고가 입원치료의 실질적 필요성을 증명하였는지 여부가 쟁점이 되었습니다. 또한 포괄수가제 적용 여부가 보험 약관상의 '입원' 정의에 영향을 미치는지도 함께 판단되었습니다.

법원의 판단

원고의 항소를 기각하고 항소비용은 원고가 부담하도록 결정되었습니다. 즉, 법원은 원고가 받은 백내장 수술이 보험 약관상 질병입원의료비 지급 대상인 '입원'에 해당한다고 볼 수 없으므로, 피고가 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다고 판단했습니다.

결론

법원은 원고의 백내장 수술이 일반적인 백내장 수술의 특성상 단시간에 이루어지며 통상적으로 수술 후 1~2시간 이내에 퇴원하는 비교적 합병증이 적은 외과적 수술에 해당한다는 점을 들었습니다. 또한, 입원치료의 필요성은 주치의의 판단에만 의존하는 것이 아니라 객관적이고 합리적인 기준으로 판단되어야 하는데, 원고가 제출한 증거만으로는 해당 치료가 실질적인 입원치료에 해당한다고 보기에 부족하다고 판단했습니다. 따라서 원고의 보험금 청구는 이유 없어 기각되었습니다.

연관 법령 및 법리

1. 입원의 정의 및 판단 기준 (대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 등 참조)​ 법원은 '입원'을 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물의 부작용 등으로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물 관리가 필요한 경우, 약물 투여 및 처치 등이 계속적으로 이루어져 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치거나 환자 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우, 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것을 의미한다고 보았습니다. 보건복지부 고시에서 6시간 이상 입원실 체류 기준을 제시하기도 하지만, 단순히 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 고려하여 판단해야 합니다.
2. 보험사고 발생에 대한 증명책임 (대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 참조)​ 보험계약에서 정한 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다. 즉, 이 사건에서는 원고가 본인의 백내장 수술이 보험 약관상 '입원'에 해당한다는 것을 증명해야 할 책임이 있었습니다.
3. 입원치료의 필요성 판단 입원치료의 필요성 여부는 주치의나 치료 의사의 판단에 전적으로 구속되는 것이 아니라, 객관적인 관점에서 평가할 때 입원치료가 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당성이 있는 것인지에 따라 판단되어야 합니다. 일반적으로 백내장 수술은 수술 시간이 30분에서 1시간 정도이고, 수술 후 회복실 등에서 경과를 관찰한 뒤 1~2시간 이내에 퇴원하는 것이 통상적이며 합병증이 비교적 적은 외과적 수술에 속한다는 점이 고려되었습니다.
4. 보험 약관의 해석 보험계약 당시 약관에 '6시간 이상 의료기관 체류'와 같은 명확한 시간 기준이 없었더라도, 입원의료비와 통원의료비 보상의 범위에 큰 차이가 있는 점, 당일 퇴원 시 입원과 통원을 구분하기 위해 시간적 기준이 필요하다는 점, 그리고 환자의 증상 등을 종합적으로 판단해야 한다는 점을 고려할 때, 약관의 내용을 일반적인 상식과 경험칙에 비추어 보충하여 해석하는 것이 타당하다고 보았습니다. 이는 고객에게 불리하게 해석하는 것이거나 보험사의 명시·설명의무 위반이라고 보기 어렵습니다.
5. 포괄수가제 적용 여부 (국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항 관련)​ 백내장 수술에 포괄수가제가 적용되도록 정하고 있는 보건복지부 고시가 있으나, 이는 수술 후 6시간 이상 관찰이 필요 없는 경우에도 포괄수가제를 적용하기 위한 정책적인 이유에서 '수술 후 6시간 이상 관찰' 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보아야 합니다. 백내장 수술이 대부분 입원이 필요하기 때문에 포괄수가제를 적용하는 것이라고 볼 수는 없으며, 보험 약관상의 '입원' 개념이 백내장 수술의 경우에만 다르게 해석·적용된다고 볼 수 없습니다.

참고 사항

1. 보험 계약 시 '입원'과 '통원'에 대한 정의와 보장 범위를 꼼꼼히 확인하고, 단기 입원이나 당일 수술 시에도 보장이 되는지 구체적인 약관 내용을 살펴보는 것이 중요합니다.
2. 백내장 수술과 같이 일반적으로 입원 기간이 짧은 수술은 보험 약관상 '입원'으로 인정되기 어려울 수 있으므로, 수술 전에 보험사에 해당 수술이 보장 대상인 '입원'에 해당하는지 미리 확인하는 것이 좋습니다.
3. 보험금 청구 시에는 치료비 지출 내역뿐만 아니라, 실제 입원이 필요했음을 객관적으로 증명할 수 있는 자료(예: 의료진의 소견서, 입원 경위, 치료 내용 등)를 충분히 준비해야 합니다. 단순히 병원에 머무른 시간만이 아닌 환자의 증상, 진단, 치료 경위, 지속적인 관찰 및 관리 필요성 등 '입원 치료의 실질'을 증명하는 것이 중요합니다.
4. 국민건강보험의 '포괄수가제' 적용 여부는 보험 약관상의 '입원' 정의와는 별개로 판단될 수 있으므로, 포괄수가제가 적용된다고 해서 보험금 지급 요건인 '입원'이 자동으로 인정되는 것은 아님을 유의해야 합니다.