갑상선암 전이 보험금 지급 판단 사건

원고는 갑상선암과 경부 림프절 전이 진단을 받고 피고 보험사에 일반암 보험금 지급을 청구했으나, 피고는 전이암을 원발 부위인 갑상선암(유사암)으로 분류하여 유사암 보험금만 지급했습니다. 이에 원고는 전이암이 일반암에 해당하며, 피고가 약관의 중요 내용을 설명하지 않았거나 약관 해석상 일반암으로 인정되어야 한다고 주장하며 추가 보험금 2,330만 원을 청구했습니다. 법원은 피고가 약관의 핵심 내용을 설명의무에 따라 설명했으며, 전이암 역시 원발 부위를 기준으로 분류한다는 약관 조항이 타당하므로 원고의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 보험사에 보험금을 청구한 보험계약자 (피보험자)
• 피고 주식회사 B: 원고와 보험계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고는 2017년 피고와 (무)C보험 계약을 체결했습니다. 2019년 갑상선 유두암(C73) 진단과 함께 경부 림프절 전이(C77) 진단을 받고 우측 갑상선 일엽절제술 및 우측 중심경부 림프절 곽청술, 내시경적 좌측 완결 갑상선 절제술 및 좌측 중심경부 림프절 곽청술을 받았습니다. 원고는 림프절 전이암이 일반암에 해당한다며 암진단비 2,000만 원, 암수술비Ⅱ 240만 원, 암직접치료 입원일당 90만 원 등 총 2,330만 원을 피고에게 청구했습니다. 그러나 피고는 약관상 '이차성 및 상세불명 부위의 암의 경우 일차성 암이 확인되는 경우에는 원발 부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다'는 규정(쟁점규정)에 따라 원고의 경부 림프절 전이도 갑상선암으로 분류되는 유사암에 해당한다고 보아 유사암 진단비 및 관련 보험금만 지급했습니다. 이에 원고는 추가 일반암 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

갑상선암(C73)에서 경부 림프절로 전이된 암(C77)이 보험 약관상 일반암으로 분류되어 일반암 진단비 등을 받을 수 있는지, 아니면 원발 부위인 갑상선암(유사암)을 기준으로 분류되어 유사암 진단비만 받을 수 있는지 여부 및 이와 관련된 보험사의 약관 설명의무 이행 여부와 약관 해석의 범위가 핵심 쟁점입니다.

법원의 판단

원고의 항소를 기각하고 원고가 림프절 전이 진단에 관해서도 원발 부위인 갑상선암을 기준으로 한 보험금만을 지급받을 수 있다고 판단한 제1심 판결을 유지했습니다.

결론

법원은 보험사가 보험계약 체결 당시 '전이암의 경우 원발 부위를 기준으로 한다'는 핵심 내용을 설명의무에 따라 충분히 설명했다고 판단하여 해당 약관 조항이 계약 내용에 포함된다고 보았습니다. 또한, 해당 조항이 암진단비(유사암제외) 특별약관에 있더라도 체계상 갑상선암을 원발 부위로 하는 경우에도 적용될 수 있으며, 한국표준질병ㆍ사인분류 지침서가 보험금 지급 기준을 정하는 것이 아니므로 원고의 주장을 모두 받아들이지 않았습니다. 따라서 원고는 원발 부위인 갑상선암 기준으로만 보험금을 받을 수 있다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험 약관의 명시·설명의무: 보험업법(구 보험업법 제95조의2)에 따라 보험사는 보험계약의 중요한 내용을 계약자가 이해할 수 있도록 구체적이고 상세하게 설명해야 합니다. 만약 이를 위반하여 보험계약을 체결하면 해당 약관 내용은 계약 내용으로 주장할 수 없습니다. 이 사건에서 법원은 '이차성 및 상세불명 부위의 암의 경우 원발 부위를 기준으로 분류한다'는 조항이 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 내용이므로 설명의무 대상에 해당한다고 보았습니다. 다만, 보험 모집인이 '전이암의 경우 원발 부위를 기준으로 한다'고 설명한 것은 이 의무를 이행한 것으로 판단했습니다.
2. 보험 약관 해석의 원칙: 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우, 고객에게 유리하게 해석하는 것이 일반적인 원칙입니다. 그러나 이 사건에서는 '쟁점규정'이 암진단비(유사암제외) 특별약관뿐만 아니라 암수술비 및 암직접치료 입원일당 특별약관에도 동일하게 규정되어 있고, 문언상 '원발 부위'를 유사암으로 제외하는 내용이 없는 점 등을 종합하여, 확인되는 일차성 암이 갑상선암인 경우에도 쟁점규정이 적용된다고 해석하는 것이 타당하다고 보았습니다. 이는 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용으로 확대 해석하는 것이 아니라고 판단되었습니다.
3. 한국표준질병ㆍ사인분류 지침서의 적용 범위: 쟁점규정에는 '한국표준질병ㆍ사인분류 지침서'에 따라 분류번호가 부여된다고 명시되어 있습니다. 그러나 법원은 이 지침서가 의료인이 질병 분류기호를 체계적으로 기록하도록 만들어진 것이며, 분류번호 부여에 관한 지침일 뿐 그 분류번호별로 어떠한 암을 기준으로 보험금을 지급할 것인가를 정하고 있다고 보기는 어렵다고 판단하여, 이 지침서가 쟁점규정의 해석에 직접적인 영향을 미치지 않는다고 보았습니다.

참고 사항

보험 가입 시, 특히 암 보험의 경우 '전이암' 또는 '이차성 암'에 대한 보장 내용과 그 분류 기준을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 약관에 '원발 부위 기준 분류'와 같은 핵심 조항이 있는지 확인하고, 유사암과 일반암의 정의 및 각 유형별 보장 범위에 대해 명확히 이해해야 합니다. 보험 모집인의 설명을 들을 때는 중요한 내용에 대해 본인이 이해하기 쉬운 말로 다시 한번 확인하고, 필요하다면 녹취하거나 관련 내용을 서면으로 받아두는 것이 좋습니다. 진단서에 기재된 질병코드(예: C73, C77)가 보험 약관상 어떤 암 유형(유사암, 일반암 등)으로 분류되는지 미리 확인하고, 자신이 가입하려는 보험 상품이 특정 암의 전이 여부에 따라 보험금 지급 기준이 어떻게 달라지는지 충분히 숙지하는 것이 중요합니다.