산부인과 태아 비자극검사 진료비 과다 청구 판결

산부인과 의사가 산전 진찰 중 태아 비자극검사를 실시하고 환자들에게 비급여 진료비를 청구했으나, 건강보험심사평가원은 이를 과다본인부담금으로 보아 환급 명령을 내렸습니다. 의사는 해당 진료가 의학적으로 필요했고 환자 동의를 받았으므로 적법하다고 주장했지만, 법원은 해당 진료를 국민건강보험 틀 내로 편입시킬 수 있는 절차가 있었음에도 이를 회피했고, 환자에게 충분한 설명과 동의를 받지 못했다고 판단하여 의사의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 산부인과의원을 운영하는 의사로, 환자들에게 비자극검사 진료비를 비급여로 청구함
• 피고 건강보험심사평가원: 원고가 청구한 진료비를 과다본인부담금으로 확인하고 환급을 명령한 기관

분쟁 상황

원고인 산부인과 의사는 2009년 3월 15일 이전까지 산전 진찰 과정에서 태아 비자극검사를 시행하고, 이를 국민건강보험법상 '비급여' 항목으로 분류하여 환자들로부터 진료비를 받았습니다. 그러나 건강보험심사평가원은 해당 진료비가 국민건강보험법에 따른 본인일부부담금을 초과하는 '과다본인부담금'에 해당한다고 보아, 원고에게 이 진료비를 환자들에게 환급하라고 명령했습니다. 원고는 자신이 실시한 비자극검사가 의학적으로 안정성과 유효성, 필요성이 인정되고, 환자들에게 비급여 대상임을 설명하고 동의를 얻었다고 주장하며 이 명령을 취소해 달라고 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

요양기관이 국민건강보험에서 정한 기준을 따르지 않고 임의로 비급여 진료행위를 하고 환자로부터 비용을 받은 경우, 해당 비용이 과다본인부담금에 해당하는지 여부가 이 사건의 핵심 쟁점입니다.

법원의 판단

법원은 원고의 항소를 기각하고 건강보험심사평가원의 과다본인부담금 확인 및 환급 명령이 적법하다고 판단한 1심 판결을 유지했습니다.

결론

의사가 실시한 비자극검사에 대한 진료비는 환자 본인 부담금이 과도하게 청구된 과다본인부담금에 해당하며, 건강보험심사평가원의 환급 명령은 정당하다고 최종 결정되었습니다. 이 판결은 의료기관이 비급여 진료를 임의로 결정하고 비용을 받을 때, 관련 법령상 절차 준수와 환자에 대한 충분한 설명 및 동의의 중요성을 재확인하는 의미가 있습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 국민건강보험법에 따라 요양기관이 환자에게 제공하는 진료의 급여 및 비급여 기준, 그리고 본인부담금의 범위를 다루고 있습니다.

1. 요양급여와 비급여의 원칙 (구 국민건강보험법 제39조 제1항, 제3항, 제41조 관련)​

• 요양기관의 의무: 요양기관은 원칙적으로 국민건강보험법에서 정한 '요양급여' 대상 및 인정기준에 따라 진료를 제공해야 합니다.
• 본인일부부담금: 요양급여를 받는 경우, 환자는 정해진 기준에 따라 본인 부담금의 일부만 부담합니다. 초과하는 비용은 보험자(국민건강보험공단)가 부담합니다.
• 법정 비급여: 일부 진료 항목은 법령에 따라 '요양급여 대상에서 제외'되는 '법정 비급여'로 정해져 있으며, 이 경우 환자가 전액을 부담합니다.

2. 과다본인부담금의 범위 (구 국민건강보험법 제43조의2 제1항, 제2항 관련)​ 건강보험심사평가원은 요양기관이 가입자(환자)에게 법정 본인일부부담금을 초과하여 받은 비용(과다본인부담금)에 대해 확인하고 환급을 통보할 수 있습니다. 과다본인부담금에는 단순히 본인일부부담금을 초과한 비용뿐만 아니라, 요양기관이 급여 기준이나 절차를 따르지 않고 '임의로 비급여 진료행위'를 하고 환자와 합의하여 받은 비용도 원칙적으로 포함됩니다.

3. 임의 비급여가 예외적으로 인정되는 요건: 다만, 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 환자로부터 지급받았더라도, 다음 세 가지 요건을 모두 충족한다면 과다본인부담금으로 보지 않을 수 있습니다. 가. 절차적 불가피성: 해당 진료행위 당시 관계 법령상 요양급여나 비급여 대상으로 편입시키거나 비용을 조정할 절차가 없었거나, 절차가 있었더라도 이를 회피했다고 보기 어려운 상황이었어야 합니다. 나. 의학적 필요성: 해당 진료행위가 의학적 안전성, 유효성뿐만 아니라 요양급여 인정 기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖추었어야 합니다. 다. 충분한 설명과 동의: 환자에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명하여 본인 부담으로 진료받는 데 동의를 받았어야 합니다.

이 사건의 적용: 이 사건에서 법원은 비자극검사를 요양급여 또는 비급여 대상으로 편입시키거나 비용을 조정할 수 있는 절차가 마련되어 있었고 원고가 이를 회피하지 않았다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 또한, 원고가 환자들에게 진료의 필요성이나 비용 등에 대해 충분히 상세하고 구체적인 설명을 하여 진정한 동의를 받았다고 인정하기 어렵다고 보아 임의 비급여 인정 요건을 충족하지 못했다고 판단했습니다. 따라서 원고가 받은 진료비는 과다본인부담금에 해당하며, 건강보험심사평가원의 처분은 적법하다고 결론 내렸습니다.

참고 사항

의료기관 관계자는

1. 새로운 진료 기술이나 항목을 비급여로 제공하기 전에 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙' 등 관련 법령에 따라 요양급여 또는 비급여 대상에 편입시키거나 비용을 합리적으로 조정할 수 있는 절차가 있는지 반드시 확인하고 그 절차를 따르는 것이 중요합니다.
2. 환자에게 임의 비급여 진료를 제공해야 할 경우, 해당 진료가 의학적 안전성과 유효성 그리고 의학적 필요성을 갖추었는지 확인해야 합니다.
3. 환자에게 진료 내용, 비용, 그리고 요양급여 인정 기준을 벗어나 진료할 수밖에 없는 의학적 필요성 등을 상세하고 구체적으로 설명하여 환자가 충분히 이해하고 동의했다는 명확한 증거(서면 동의서 등)를 남겨야 합니다. 환자 및 보호자는
4. 의료기관에서 비급여 진료를 권유받았을 경우, 해당 진료의 내용과 필요성, 예상 비용에 대해 충분히 설명을 요구하고 이해하는 것이 중요합니다.
5. 가능하다면 다른 의료기관의 의견을 듣거나, 건강보험심사평가원(ARS 1644-2000) 등 관련 기관에 해당 진료의 급여 여부나 적정성에 대해 문의하여 확인해볼 수 있습니다.
6. 비급여 동의서에 서명하기 전에 내용을 꼼꼼히 확인하고, 불분명한 점은 반드시 의료기관에 문의하여 확인해야 합니다.