보험
원고가 자궁탈출증 진단 후 로봇수술을 받고 보험사에 보험금을 청구하였으나 보험사가 수술 및 입원의 필요성, 비용 과다를 이유로 지급을 거절하자 원고가 소송을 제기한 사안에서, 법원은 원고의 수술과 입원이 모두 보험계약상 질병치료에 해당하며 수술비용도 과다하지 않다고 판단하여 보험사의 항소를 기각하고 원고의 손을 들어준 판결입니다.
원고 A는 2010년 피고 B 보험사와 질병 관련 보험계약('C' 계약)을 체결하였습니다. 이후 원고 A는 2023년 2월 '3도 자궁탈출' 진단을 받고 3월에 '로봇복강경하 치골즐인대 자궁고정술'을 받은 후 3일간 입원하여 치료를 받았습니다. 총 16,826,500원의 의료비를 지불한 원고는 보험계약에 따라 피고에게 16,163,850원의 보험금을 청구했으나, 피고는 해당 수술과 입원의 필요성이 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 이에 원고는 1심에서 보험금 지급을 구하는 소송을 제기하여 승소하였고, 피고가 이에 불복하여 항소를 제기하였습니다.
원고가 받은 '로봇복강경하 치골즐인대 자궁고정술' 수술의 치료 필요성이 인정되는지 여부와 수술 전후 입원 치료가 보험계약상 '질병입원'에 해당하는지 여부, 그리고 수술비용 1,600만원이 과다 청구되어 보험금을 감액해야 하는지 여부입니다.
피고 보험사의 항소를 기각하고 원고에게 15,997,617원과 이에 대한 지연손해금을 지급하라는 제1심 판결을 유지하였습니다. 항소 비용은 피고가 부담하도록 판결했습니다.
법원은 원고의 3도 자궁탈출증 수술이 질병 치료를 위한 필요성이 인정되며, 전신마취를 동반한 수술 후 의료진의 지속적인 관찰과 관리가 필요했던 입원 또한 보험 약관상 '질병입원'에 해당한다고 판단하였습니다. 또한 로봇수술 비용이 다른 병원의 유사 난이도 수술비와 비교했을 때 현저히 과다하다고 볼 수 없으므로 보험금 감액 주장도 받아들이지 않았습니다. 이에 따라 피고는 원고가 청구한 15,997,617원의 보험금 및 법정 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.
본 판결에서는 다음 법리와 규정들이 중요한 판단 근거가 되었습니다.
1. 보험계약의 해석 및 보험금 지급 의무: 보험계약은 당사자 간의 신뢰를 바탕으로 체결되므로, 약관의 내용은 명확하게 해석되어야 합니다. 특히 보험금 지급 사유에 해당하는지 여부는 보험계약의 목적과 사회 일반의 상식에 비추어 객관적으로 판단해야 합니다. 보험 가입자가 질병의 치료를 위해 의학적으로 필요하다고 인정되는 수술과 입원 치료를 받은 경우 보험사는 약관에 따라 보험금을 지급할 의무가 있습니다.
2. 입원의 정의 (대법원 판례 및 보건복지부 고시): 본 판결에서 인용된 대법원 판례에 따르면 '입원'이란 단순히 환자가 병원 내 입원실에 체류하는 시간만을 의미하는 것이 아닙니다. 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물의 부작용 등으로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 음식물 관리가 필요한 경우, 약물 투여 및 처치가 계속적으로 이루어져 통원이 오히려 치료에 불편함을 주거나 통원을 감당할 수 없는 경우, 감염 위험이 있는 경우 등 환자가 병원 내에 머무르면서 치료를 받는 것을 의미합니다. 또한 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하며 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 기준으로 제시하지만, 이는 단순 기준일 뿐 환자의 증상, 진단 및 치료 내용, 경위, 행동 등을 종합적으로 고려하여 입원 여부를 판단해야 합니다. 본 사례에서는 전신마취를 동반한 수술 후 의료진의 지속적인 관찰과 약물 처치가 필요했으므로 질병입원으로 인정되었습니다.
3. 상법 및 소송촉진 등에 관한 특례법: 보험사는 보험금 청구를 받은 날로부터 일정 기간 내에 보험금을 지급해야 합니다. 이를 지연할 경우, 상법이 정한 이율(연 6%)과 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 이율(연 12%)에 따른 지연손해금을 지급할 의무가 발생합니다. 본 사안에서는 보험금 청구일로부터 3영업일이 지난 시점인 2023년 3월 28일부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2023년 7월 4일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 지연손해금 지급이 명시되었습니다.
질병으로 인한 수술이나 입원 시 보험사에서 필요성을 다툴 수 있으므로, 진단명, 수술 방법, 입원 기간 등 의료 기록을 상세하게 보관하는 것이 중요합니다. 특히 자궁탈출증과 같은 질병은 보존적 치료가 우선될 수 있으나, 환자의 증상 정도, 일상생활의 불편감, 치료 소요 시간 등을 고려하여 수술적 치료가 선택될 수 있으며 이는 의사의 판단 영역임을 참고할 수 있습니다. 로봇수술 등 고가의 최신 수술 방식의 경우 보험금 감액을 주장할 수 있으므로, 해당 수술의 난이도, 소요 시간, 다른 의료기관의 유사 수술 비용 등을 미리 확인하여 증거로 활용할 수 있습니다. 보험 약관상 '입원'의 정의는 단순히 입원실 체류 시간만이 아닌 환자의 증상, 진단 및 치료 내용, 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 고려하여 판단된다는 점을 인지하고 있어야 합니다. 전신마취를 동반한 수술 후 의료진의 지속적인 관찰이나 약물투여가 필요한 경우 입원으로 인정될 가능성이 높습니다. 보험금 청구 시 보험사에서 지급을 거절할 경우 거절 사유를 명확히 확인하고, 의료 기록과 함께 필요한 경우 전문가의 도움을 받아 대응하는 것이 필요합니다.
