급성심근경색 갑작스러운 사망 시 보험금 인정 사건

망인이 급성심근경색 의심 증상을 보이다 갑자기 사망한 후, 유족이 보험금을 청구했으나 보험사는 정식 진단 확정이 없었고 부검도 이루어지지 않았다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 법원은 급성심근경색의 특성상 갑작스러운 사망으로 정식 검사를 거칠 수 없었던 경우에도, 사체검안서와 의료기록 등을 통해 전문의가 급성심근경색을 직접적인 사망원인으로 진단할 고도의 개연성이 확인되면 보험금 지급 요건이 충족된다고 판단하여 유족의 손을 들어주었습니다.

관련 당사자

• 원고들 (A, B, C): 사망한 망인 H의 법정상속인 (배우자 A, 자녀 B, C).
• 피고 D 주식회사: 망인 H와 보험계약을 체결하고, E 주식회사와 단체보험 계약을 체결한 보험회사.
• E 주식회사: 망인 H의 직장으로, 망인 H를 피보험자로 하는 단체보험 계약의 계약자.
• 망인 H: 피보험자이자 사망한 사람.

분쟁 상황

망인 H는 사망 4일 전 상복부 통증을 호소했으며, 사망 당일인 2020년 1월 28일 자택에서 갑자기 쓰러진 후 심폐소생술을 받았으나 결국 09시 29분에 사망했습니다. 망인의 사체검안서에는 직접사인이 '급성심근경색(추정)'으로 기재되었고, 사망 전 증상 및 혈액검사(트로포닌 양성) 등에서 급성심근경색 가능성이 높게 제시되었습니다. 이에 망인의 법정상속인인 원고들은 피고 보험회사에 망인이 '급성심근경색증'으로 사망했음을 주장하며 두 개의 보험계약에 따른 총 4,000만 원(제1보험계약 3,000만 원 + 제2보험계약 1,000만 원)의 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 피고 보험회사는 망인이 사망하기 전에 급성심근경색증 진단확정이 이루어지지 않았고, 사망 원인을 명확히 밝힐 수 있는 부검도 이루어지지 않았으므로 보험금 지급 요건을 충족하지 못했다고 주장하며 지급을 거절했습니다.

핵심 쟁점

피보험자가 급성심근경색증 의심 증상으로 갑작스럽게 사망하여 보험 약관에서 정한 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장 효소 검사 등과 같은 정식 진단 확정 절차를 거치지 못하고 부검 또한 이루어지지 않은 경우, 보험 약관상의 '급성심근경색증 진단 확정' 요건이 충족된 것으로 볼 수 있는지 여부입니다.

법원의 판단

피고 보험회사는 원고 A에게 17,142,857원, 원고 B, C에게 각 11,428,571원 및 각 돈에 대하여 2020년 2월 28일부터 2020년 9월 18일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 소송비용은 피고가 부담하며, 제1항은 가집행할 수 있습니다.

결론

법원은 약관 해석의 원칙에 따라 급성심근경색증의 특성상 갑작스러운 사망으로 정식 검사나 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없었던 경우까지 엄격하게 진단 확정을 요구하는 것은 불합리하다고 보았습니다. 특히, 망인이 사망하여 부검 외 다른 방법이 없으나 보험금 지급 확인을 위한 부검은 허용되지 않는 점, 그리고 경증의 경우 보험금을 받을 수 있으나 중증으로 사망하면 보험금을 받지 못하는 불합리한 결과가 초래될 수 있다는 점 등을 고려했습니다. 이에 망인의 과거 병력, 사망 전후 증상, 사체검안서, 의료기록, 진료기록감정 결과 등을 종합하여 전문의에 의해 '급성심근경색증'이 직접적인 사망원인이었을 것이라는 고도의 개연성이 합리적으로 의심할 여지없이 진단되었다면, 약관상의 진단 확정 요건이 충족된 것으로 해석하는 것이 타당하다고 판단하여 원고들의 청구를 인용했습니다.

연관 법령 및 법리

약관 해석의 원칙 (대법원 2011다93011 판결 등): 약관은 신의성실의 원칙에 따라 그 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 개개 계약 당사자의 의사보다는 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석해야 하며, 만약 약관 조항이 객관적으로 여러 의미로 해석될 수 있고 그 해석들이 합리적이라면 고객(보험 계약자)에게 유리하게 해석해야 합니다. 본 판결에서는 급성심근경색의 특성상 갑작스러운 사망으로 진단 절차를 거치지 못한 경우에도, 합리적인 의심의 여지 없이 사망 원인이 급성심근경색으로 추정된다면 '진단 확정'으로 볼 수 있다고 해석했습니다. 이는 고객에게 유리한 해석의 대표적인 예시입니다. 사망 원인 증명 책임과 부검 (대법원 2010다12241 판결 등): 사망 원인이 분명하지 않은 경우, 유족이 법적 책임을 묻기 위해서는 부검을 통해 사망 원인을 명확히 밝히는 것이 가장 기본적인 증명 과정 중 하나입니다. 부검이 이루어지지 않음으로써 발생하는 불이익은 유족이 감수해야 한다는 원칙이 있지만, 본 판결에서는 보험금 지급 사유 확인을 위한 부검은 허용되지 않는다는 특수성을 고려하여, 부검 없이도 다른 증거들을 종합하여 고도의 개연성이 인정되면 진단 확정을 인정했습니다. 의료법 제3조 (의료기관): 이 조항은 의료기관의 종류를 규정하고 있습니다. 보험 약관에서 '의료법 제3조에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사'에 의한 진단 확정을 요구하고 있는데, 이는 진단 주체의 전문성과 공신력을 확보하기 위한 것입니다. 본 판결에서는 이러한 규정이 있었음에도 불구하고 사망 후 사체검안서, 진료기록 등에 나타난 전문의의 소견을 '진단 확정'으로 인정하여 약관의 엄격한 문언적 해석에서 벗어나 합리적인 결론을 도출했습니다. 민법 및 소송촉진 등에 관한 특례법: 원고들이 보험금 청구를 한 날(2020년 2월 28일)부터 이 사건 소장 부본 송달일(2020년 9월 18일)까지는 민법에서 정한 연 5%의 지연손해금, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 12%의 지연손해금률을 적용하여 보험사에 지급을 명령했습니다. 이는 채무 불이행에 따른 법정 이율과 소송 중 적용되는 특례법상 이율을 명시한 것입니다.

참고 사항

사망 전 증상 기록: 사망 전 발생한 통증, 불편감 등 이상 증상을 자세히 기록하고, 병원 방문 시 의료진에게 이를 명확히 전달하며 진료기록에 남도록 하는 것이 중요합니다. 급성 심장 질환의 전조 증상은 보험금 청구 시 중요한 근거가 될 수 있습니다. 사망 시 의료 기록 확보: 응급실 내원 시 기록, 사망진단서 또는 사체검안서, 진료기록사본 등 모든 의료 기록을 빠짐없이 확보하고 보관해야 합니다. 여기에 사망 원인에 대한 의사의 '추정' 소견이라도 기재되어 있다면 중요한 증거가 됩니다. 약관 내용 숙지: 보험 계약 체결 시 '진단 확정' 등 보험금 지급 요건에 대한 약관 내용을 미리 꼼꼼히 확인하고 이해해야 합니다. 특히 갑작스러운 사망 시의 예외 규정이나 해석에 대한 내용을 살펴보는 것이 좋습니다. 정확한 정보 제공: 보험금 청구 시 보험사에 사망 경위, 과거 병력, 관련 증상 등에 대해 정확하고 상세한 정보를 제공해야 합니다. 전문의 소견 활용: 필요한 경우 주치의 또는 다른 전문의의 소견서를 받아 사망 원인과 보험금 지급 요건의 연관성을 입증하는 자료로 활용할 수 있습니다. 법원에서도 진료기록감정촉탁 결과가 중요하게 작용했습니다. 부검 여부 신중히 결정: 사망 원인이 불분명하여 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 예상될 경우, 유족들이 부검을 꺼리는 경향이 있더라도, 부검이 가장 확실한 사망원인 규명 방법이 될 수 있음을 고려하여 신중하게 결정해야 합니다. 다만, 본 판례에서는 보험금 지급을 위한 부검은 허용되지 않는다는 점을 인용하며 다른 증거들을 폭넓게 인정했습니다.