보험
이 사건은 보험회사가 피보험자에게 허혈성심질환 진단비를 지급하지 않으면서 발생한 분쟁입니다. 피보험자는 병원에서 '상세불명의 협심증' 진단을 받았고 이를 근거로 보험금을 청구했습니다. 하지만 보험회사는 피보험자가 받은 진단이 약관에서 정한 '진단 확정'의 객관적인 의료기준에 부합하지 않는다며 지급을 거절했습니다. 하급심에서는 피보험자의 손을 들어주었으나, 대법원은 단순히 의사의 진단서만으로는 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없으며, 진단을 뒷받침하는 객관적인 검사 결과가 일반적인 의료기준에 미흡할 경우 추가 심리가 필요하다고 보아 사건을 다시 심리하도록 환송했습니다.
피보험자 A는 동부화재해상보험과 허혈성심질환 진단비 특별약관이 포함된 보험 계약을 체결했습니다. 2011년 9월, A는 흉통을 호소하며 병원에 입원하여 심전도, 심장초음파, 관상동맥조영술 등 여러 검사를 받았습니다. 관상동맥조영술 결과 일부 혈관에 약 20%의 협착이 있었으나 유의미한 협착은 아니었고, 다른 검사에서도 특이 소견은 없었습니다. 담당 의사는 A에게 '상세불명의 협심증'으로 진단하고 진단서를 발급했으며, A는 이를 근거로 보험회사에 진단비 지급을 청구했습니다. 보험회사는 다른 병원 의사들의 의료 자문을 통해 A의 협착이 의미 있는 수준이 아니며 협심증으로 확진하기 어렵다는 소견을 받고 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 A는 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했고, 1심과 2심 법원은 A의 주장을 인정했으나, 보험회사가 대법원에 상고했습니다.
보험 약관에서 정한 '허혈성심질환 진단 확정'의 의미는 무엇이며, 객관적인 검사 결과가 충분히 뒷받침되지 않은 의사의 진단도 이에 해당하는지, 그리고 보험금 지급을 청구하는 피보험자가 보험사고 발생을 증명해야 하는 책임의 범위는 어디까지인지가 주요 쟁점입니다.
대법원은 원심판결을 파기하고, 사건을 전주지방법원 본원 합의부에 환송했습니다. 이는 보험사고 발생 여부를 판단할 때 의사의 진단서 외에 객관적인 의료기준과 검사 결과의 충분성을 더욱 면밀히 심리하라는 취지입니다.
대법원은 보험 약관상 '허혈성심질환 진단 확정'은 의사의 진단 외에 심전도, 심장초음파, 관상동맥 촬영술, 혈액 중 심장효소 검사 등 객관적인 검사 결과가 일반적인 의료기준에 부합해야 한다고 판단했습니다. 의사의 진단이 객관적인 검사 결과에 충분히 뒷받침되지 않거나 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 사정이 있다면, 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생했다고 단정할 수 없으므로, 추가적인 심리를 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인해야 한다고 판결했습니다.
보험금을 청구할 때는 진단서뿐만 아니라 진단을 뒷받침하는 심전도, 심장초음파, 관상동맥 조영술 등과 같은 객관적인 의학적 검사 결과를 충분히 확보해야 합니다. 보험 약관에 명시된 질병의 '진단 확정' 기준을 정확히 확인하여 특정 검사 결과나 질병 분류 코드가 요구되는지 알아보는 것이 중요합니다. 의사의 진단이 불분명하거나 객관적인 검사 결과와 일치하지 않는 경우, 보험회사는 보험금 지급을 거절할 수 있으므로, 초기 진단 시 충분한 검사와 명확한 진단을 요구하는 것이 좋습니다. 만약 의학적 진단에 대한 이견이 발생한다면, 다른 의료기관의 추가 소견이나 정밀 검사를 통해 진단의 객관성과 타당성을 높이는 노력이 필요합니다. 보험사고 발생 여부는 보험금을 청구하는 피보험자가 증명해야 할 책임이 있다는 점을 명심하고 관련 자료를 철저히 준비해야 합니다.
