보험
원고 A씨가 피고 B 보험사와 맺은 실손의료비 보험계약에 따라 백내장 수술 후 발생한 입원의료비와 수술비 등 658만여 원의 보험금을 청구했으나, 보험사는 A씨가 입원 치료를 받지 않았다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 원고가 보험약관에서 정한 '입원치료'를 받았다고 인정하기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
원고는 2023년 6월 2일 백내장 진단을 받고 양안 백내장 수술을 받았으며 총 7,207,980원의 진료비를 지불했습니다. 이후 원고는 실손의료비 보험 계약에 따라 질병입원의료비 6,487,182원과 수술비 100,000원을 포함한 총 6,587,182원의 보험금 지급을 피고 보험사에 청구했습니다. 하지만 피고 보험사는 원고가 약관에 명시된 '입원 치료'를 받지 않았으므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장하며 대립했습니다.
백내장 수술 후 보험약관에서 정한 '입원치료'를 받았는지 여부 및 '입원'의 정의에 대한 보험사의 명시·설명의무 위반 여부.
법원은 원고가 이 사건 수술과 관련하여 보험약관에서 정한 '입원치료'를 받았다고 인정하기 어렵다고 판단하여 원고의 항소를 기각하고 원고가 항소비용을 부담하도록 했습니다.
법원은 '입원'의 정의에 대해 환자의 질병 저항력, 약물 부작용, 지속적인 의료진 관찰, 영양 관리, 약물 투여 및 처치의 연속적 필요성, 통원 곤란 여부, 감염 위험 등을 종합적으로 고려해야 하며 단순히 6시간 이상 입원실 체류 시간만을 기준으로 판단할 수 없다고 설명했습니다. 백내장 수술은 일반적으로 수술 시간이 짧고 6시간 이상 의료진 관찰이 필요한 수술이 아니며 합병증 발생 우려는 통원치료를 통해 관리될 수 있다고 보았습니다. 국민건강보험의 포괄수가제에서 백내장 수술 후 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 입원진료로 간주하는 것은 정책적인 이유이며 이는 건강보험 급여 기준일 뿐 사적 보험계약의 입원치료 개념을 정한 것이 아니라고 판단했습니다. 주치의의 '입원진료 필요' 소견서만으로는 실제 입원 치료의 필요성을 인정하기 어렵고 단순히 합병증 발생 우려를 위한 대기 시간은 입원시간으로 볼 수 없다고 판단했습니다. 보험 약관의 '입원' 정의가 평균적인 고객이 이해할 수 있는 수준으로 명확하게 해석되므로 보험사가 명시·설명의무를 위반했다고 볼 수 없다고 보았습니다.
보험 약관 해석의 원칙에 따라 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석되어야 하며 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석합니다. 이 사건에서는 이 사건 약관의 '입원' 정의가 불분명하다고 볼 수 없으므로 고객에게 유리한 해석이 적용되지 않았습니다. 보험자의 명시·설명의무는 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정해진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있지만 거래상 일반적이고 공통된 내용이거나 법령에 정해진 것을 되풀이하는 사항이라면 설명 의무가 인정되지 않을 수 있습니다. 법원은 '입원'을 환자의 질병에 대한 저항력이 낮거나 약물 부작용, 지속적인 관찰, 영양 관리, 약물 투여 및 처치의 계속적 필요성, 통원 곤란, 감염 위험 등의 이유로 환자가 병원 내에 체류하며 치료를 받는 것으로 보고 있으며 보건복지부 고시에 따라 6시간 이상 입원실 체류를 기준으로 하지만 입원실 체류 시간만을 기준으로 판단할 수는 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단해야 합니다 (대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 등 참조). 국민건강보험법 제41조 제3항 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항에 따라 백내장 수술은 6시간 미만 관찰 후 귀가해도 입원진료로 간주하여 포괄수가제가 적용되도록 예외적으로 규정되어 있으나 법원은 이 고시가 국민건강보험법상 급여 청구 기준일 뿐 사적 보험계약의 '입원치료' 개념을 정한 것이 아니라고 판단했습니다.
실손의료비 보험에서 '입원'의 정의는 보험 약관과 법원의 해석에 따라 단순히 병원 침대에 머무른 시간뿐만 아니라 치료의 실질적인 필요성과 내용이 중요합니다. 백내장 수술과 같이 당일 수술 후 퇴원하는 경우가 많은 수술은 일반적으로 '입원치료'로 인정받기 어려울 수 있습니다. 주치의의 소견서가 있더라도 실제 진료 기록이나 치료 경위 등을 종합적으로 고려하여 입원 치료의 필요성 여부를 판단합니다. 단순히 합병증 우려로 인한 대기 시간은 입원 시간으로 인정되지 않을 수 있습니다. 국민건강보험의 '포괄수가제' 적용 여부와 사적 보험사의 '입원' 기준은 다르게 적용될 수 있으므로 건강보험에서 입원으로 인정받더라도 실손보험에서 입원의료비가 지급되지 않을 수 있음을 유의해야 합니다. 보험 계약 체결 시 약관의 '입원' 정의 및 관련 보상 기준을 명확히 확인하는 것이 중요합니다. 특히 통원치료와 입원치료의 경계가 모호할 수 있는 치료에 대해서는 더 상세한 확인이 필요합니다.
