보험
원고 A는 피고 B 보험사와 체결한 보험계약에 따라 백내장 수술 후 질병입원의료비 보험금 12,389,600원을 청구했으나, 피고가 지급을 거절하자 소송을 제기했습니다. 법원은 원고의 백내장 진단 적정성 및 수술의 필요성은 인정했으나, 해당 수술이 보험계약에서 정한 '입원치료'에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 항소를 기각했습니다.
원고 A는 2005년 피고 B 보험사와 'C' 보험계약을 체결했습니다. 2023년 1월 노년백내장 진단을 받고, 같은 달 좌안과 우안에 수정체유화흡입술 및 인공수정체삽입술을 받았습니다. 원고는 수술 관련 본인부담금 및 비급여의료비로 총 12,389,600원을 지급한 후 피고에게 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고는 백내장 진단 및 수술의 필요성에 대한 의문과 더불어, 이 사건 수술이 실질적인 입원치료에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했고, 이에 원고는 소송을 제기했습니다.
노년성 백내장 진단과 수술의 필요성이 인정되는지, 원고가 받은 백내장 수술이 보험계약에서 정한 '입원치료'에 해당하는지 여부
원고의 항소를 기각한다. 항소 비용은 원고가 부담한다.
법원은 원고의 백내장 진단과 수술의 필요성은 인정했으나, 이 사건 수술이 보험에서 규정하는 '입원치료'의 기준을 충족하지 못한다고 판단했습니다. 백내장 수술의 일반적인 특성상 비교적 간단한 외과적 수술이고, 원고의 병원 체류 시간 동안 의료진의 지속적인 관찰이나 특별한 처치가 필요했다고 볼 증거가 부족하므로, 실질적인 입원치료에 해당하지 않아 원고의 보험금 청구를 기각하는 것이 타당하다고 판시했습니다.
보험금 지급 책임은 보험사와 가입자 간 체결된 보험계약의 내용에 따릅니다. 본 사건의 쟁점인 '입원'의 정의와 관련하여, 법원은 '입원'이란 환자의 질병에 대한 저항력이 낮거나 투여되는 약물의 부작용, 영양 및 음식물 관리, 지속적인 약물 투여 및 처치 등이 필요하여 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 주거나, 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로 보고 있습니다. 특히 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등을 참조하여 환자가 최소 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다고 해석합니다 (대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조). 법원은 단순히 병원에 머무른 시간을 넘어 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 고려하여 치료의 실질이 입원치료에 해당하는지 여부와 입원치료의 필요성을 판단합니다. 이 사건에서는 백내장 수술이 일반적으로 30분 내외로 진행되고 합병증이 적은 편이며, 의료기록상 의료진의 지속적인 관찰이나 구체적인 처치가 있었다고 인정하기 어렵다는 점 등을 근거로 원고의 수술이 보험계약상의 '입원치료' 요건을 충족하지 못한다고 판단했습니다.
보험 계약 시 질병입원의료비 담보 약관 내용을 자세히 확인하고, '입원'의 정의가 어떻게 명시되어 있는지 파악해야 합니다. 백내장 수술과 같이 비교적 간단한 외과적 수술은 실제 병원 체류 시간이 길더라도, 의료진의 지속적인 관찰이나 특별한 처치가 필요한 '입원치료'로 인정되지 않을 수 있습니다. 수술 전 의료기관으로부터 예상 치료 내용, 회복 과정, 병원 체류 시간 등에 대한 상세한 설명을 듣고, 보험 약관상의 '입원' 정의와 부합하는지 여부를 사전에 확인하는 것이 중요합니다. 입퇴원확인서 등에 '입원'으로 기재되어 있더라도, 치료의 실질이 보험약관이 정하는 입원치료의 요건을 충족하지 못하면 보험금 지급이 거절될 수 있습니다.
.JPG&w=96&q=100){kind=small}
