보험
이 사건은 백내장 수술을 받은 환자들이 자신들이 가입한 실손의료보험 회사들을 상대로 입원 치료에 대한 보험금을 청구하였으나 보험사들이 입원 요건이 충족되지 않는다며 지급을 거부하여 벌어진 보험금 청구 소송입니다. 법원은 원고들이 백내장 수술과 관련하여 실손의료보험 약관에서 정한 '입원' 치료를 받았다고 인정하기 어렵다고 판단하여 원고들의 청구를 모두 기각했습니다.
원고들은 각 피고 보험회사들과 실손의료보험 계약을 체결했습니다. 이후 원고들은 서울 강남구 AI 소재 AJ안과의원에서 백내장 진단을 받고 양쪽 안구에 수정체 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 수술 진료비 합계는 10,111,220원이었고 원고들은 이 중 8,500,000원을 납부했습니다. 원고들은 해당 보험회사에 실손의료보험 약관에 따른 보험금 지급을 청구했으나 피고 보험회사들은 원고들이 입원치료를 받은 사실이 없으므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장하며 이를 거절했습니다. 이에 원고들은 각 7,650,000원 또는 8,500,000원의 보험금과 이에 대한 지연손해금을 청구하는 소송을 제기했습니다.
이 사건의 핵심 쟁점은 백내장 수술 후 환자들이 실손의료보험 약관상 '입원' 치료에 해당한다고 볼 수 있는 방식으로 병원에 체류하며 치료를 받았는지 여부입니다. 특히 보건복지부 고시에서 언급되는 6시간 이상 입원실 체류 기준과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용 등을 종합적으로 고려한 실질적인 입원 치료의 필요성 인정 여부가 주요 쟁점이 되었습니다.
법원은 원고들의 피고 보험회사들에 대한 보험금 청구를 모두 기각하고 소송 비용은 원고들이 부담하도록 판결했습니다.
법원은 원고들이 백내장 수술을 받은 후 병원에 6시간 이상 머물렀다는 사실은 인정되지만 이것만으로는 약관상 '입원' 치료를 받았다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 진료기록부에 수술 시작 및 종료 시각이나 입원 및 퇴원 시각이 명확히 기재되어 있지 않았고 수술 후 입원이 필요했다는 객관적인 자료도 없었으며 합병증 발생이나 치료 내용도 확인되지 않았기 때문입니다. 또한 백내장 수술은 일반적으로 당일 퇴원이 가능한 수술로 알려져 있고 이 사건 의원에는 입원실이 없었던 점 등도 종합적으로 고려되었습니다. 과거 보험금 지급 사례가 있었더라도 보험사의 심사 강화는 정당하다고 보아 원고들의 주장을 받아들이지 않았습니다.
실손의료보험 약관상 '입원'의 정의는 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것을 의미합니다. 대법원 판례에 따르면 '입원'은 환자의 질병 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물의 부작용 등으로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우 환자 통원이 치료에 불편함을 끼치거나 통원을 감당할 수 없는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하며 치료를 받는 것을 말합니다. 단순히 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고 환자의 증상 진단 및 치료 내용과 경위 환자 행동 등을 종합하여 판단해야 합니다. 보건복지부 고시 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에는 '낮병동 입원료' 산정과 관련하여 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 입원료 산정의 기준으로 명시하고 있습니다. 이러한 법리와 고시 내용을 종합하면 실손의료보험에서 입원 보험금을 받기 위해서는 의사가 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 환자가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으며 치료를 받았어야 하고 최소 6시간 이상 입원실에 머물거나 처치 수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며 치료의 실질이 입원치료에 해당해야 합니다. 이 사건에서 원고들은 백내장 수술 후 이 사건 의원에 6시간 이상 머물렀으나 법원은 진료기록부상 수술 시작 및 종료 시각이나 입원 및 퇴원 시각이 기재되어 있지 않고 수술 후 입원이 필요했다고 인정할 자료가 부족하며 합병증 발생 여부도 확인되지 않았다는 점 등을 들어 실질적인 입원 치료로 볼 수 없다고 판단했습니다. 또한 보험계약에서 정한 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명 책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항에 따른 보건복지부 고시에서 백내장 수술에 대해 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제가 적용되도록 제도가 변경되었으나 이는 정책적인 이유에서 '수술 후 6시간 이상 관찰' 요건을 예외적으로 배제한 것일 뿐 실손보험 약관상의 '입원' 개념이 백내장 수술에만 다르게 해석 적용된다고 볼 수 없습니다. 금융감독원이 보험사들에게 백내장 수술 관련 보험금 지급 심사를 강화하도록 요청한 점 등을 고려할 때 보험사들이 과거와 달리 심사 기준을 엄격하게 적용하여 보험금 지급을 거부한 것이 신의성실의 원칙에 위배된다고 보기도 어렵습니다.
실손의료보험에서 '입원' 여부는 단순히 병원에 머무른 시간만이 아닌 실제 치료 내용과 의학적 필요성을 종합적으로 고려하여 판단됩니다. 백내장 수술과 같이 당일 수술 후 퇴원이 일반적인 경우라면 보험 약관상의 '입원' 기준에 부합하는지 꼼꼼히 확인해야 합니다. 수술 후 입원이 필요했다는 의학적 소견과 구체적인 치료 내용 그리고 관찰 기록 등 입원 치료의 실질을 증명할 수 있는 객관적인 자료를 확보하는 것이 중요합니다. 병원의 진료기록부에 수술 시작 및 종료 시각 입원 및 퇴원 시각 그리고 입원 중 구체적인 처치나 관찰 내용이 명확히 기재되어 있는지 확인하는 것이 좋습니다. 과거에 유사한 수술에 대해 보험금이 지급된 사례가 있더라도 보험사의 심사 기준은 강화될 수 있으며 이는 신의성실의 원칙에 위배되지 않을 수 있습니다. 포괄수가제 적용 여부와 실손의료보험 약관상의 '입원' 개념은 다를 수 있으므로 혼동하지 않도록 주의해야 합니다.
