보험
망인 D은 상해사망 시 1억 8천만 원, 질병사망 시 1천만 원이 지급되는 보험계약에 가입했습니다. 이후 망인이 코로나19 감염으로 사망하자, 유족인 원고들은 망인의 사망이 '상해'에 해당한다며 상해사망보험금을 청구했습니다. 또한 보험회사가 질병면책조항에 대해 설명하지 않았다고 주장했습니다. 그러나 법원은 코로나19 감염으로 인한 사망은 '질병'에 해당하며, 약관의 질병면책조항은 '상해'와 '질병' 보장을 구분하는 일반적인 내용이므로 보험회사의 설명 의무 대상이 아니라고 판단했습니다. 결국 법원은 원고들의 상해사망보험금 청구를 모두 기각했습니다.
망인 D은 2014년에 피고 보험회사와 상해 및 질병 사망 보험계약을 체결했습니다. 이 계약은 상해로 인한 사망 시 1억 8천만 원을, 질병으로 인한 사망 시 1천만 원을 지급하도록 규정했습니다. 2022년 1월 22일 망인 D은 코로나19 감염으로 인한 급성 호흡부전으로 사망했습니다. 사망진단서에는 사망의 종류가 '병사'로 기재되었습니다. 보험회사는 망인의 사망을 질병사망으로 판단하여 원고들에게 질병사망보험금 1천만 원과 특약 보험금 907,402원, 총 10,907,402원을 지급했습니다. 그러나 망인의 배우자와 자녀인 원고들은 망인의 사망이 보험사고의 급격성, 우연성, 외래성 요건을 충족하는 '상해'에 해당하며, 보험회사가 질병으로 인한 면책 조항을 제대로 설명하지 않았다고 주장했습니다. 이에 원고들은 피고 보험회사를 상대로 상해사망보험금 1억 8천만 원 중 일부인 5천만 원(원고 A에게 3천만 원, 원고 B에게 2천만 원)을 청구하는 소송을 제기했습니다.
망인의 코로나19 사망이 보험계약상 '상해'에 해당하는지 아니면 '질병'에 해당하는지 여부, 그리고 피고 보험회사가 질병으로 인한 사망 시 상해사망보험금 지급을 면책하는 약관 조항(질병면책조항)에 대해 설명의무를 이행해야 하는지 여부
원고들의 피고에 대한 청구를 모두 기각하고 소송비용은 원고들이 부담한다.
망인의 사망은 보험계약에서 정한 질병사망보험금의 지급 사유에만 해당하며, 피고 보험회사는 질병면책조항과 상법 규정 등을 근거로 원고들에 대한 상해사망보험금의 지급을 거절할 수 있으므로, 원고들의 청구는 모두 이유 없다고 결론 내렸다.
의료법 제17조 제1항에 따라 발급된 사망진단서는 망인의 사망 원인에 관한 객관적이고 의학적인 증명력이 높은 자료로 인정되었습니다. 상법 제737조(상해보험자의 책임)는 상해보험에서 담보되는 상해를 외부로부터의 우연하고 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상으로 정의하며, 신체의 질병 등 내부적 원인에 기한 것은 상해에서 제외됩니다. 상법 제739조의2(질병보험자의 책임)는 질병보험 계약의 보험자가 피보험자의 질병에 관한 보험사고 발생 시 보험금을 지급할 책임이 있다고 규정하며, 상법 부칙에 따라 이 사건 보험계약에도 적용되었습니다. 법원은 코로나19를 '질병'으로 보아 상해 개념의 외래성 요건을 충족하지 못한다고 판단했습니다. 또한 보험회사의 명시·설명의무는 보험계약의 중요한 내용에 대해 요구되지만, 약관 내용이 거래상 일반적이고 공통된 것이거나 법령에 정해진 것을 되풀이하는 정도에 불과하다면 설명 의무가 면제됩니다. 법원은 이 사건 질병면책조항이 상해사망과 질병사망 보장을 구분하는 일반적인 조항이며, 코로나19가 질병인 감염병에 해당함이 의학적으로나 일반적으로 명백하므로 설명 의무가 면제된다고 판단했습니다.
보험 계약 시 상해와 질병의 정의와 각각의 보장 범위, 그리고 보험금 액수 차이를 정확히 확인하는 것이 중요합니다. 감염병으로 인한 사망의 경우, 법률 및 의학적 판단에 따라 '상해'보다는 '질병'으로 분류될 가능성이 높다는 점을 인지해야 합니다. 보험 약관의 중요한 내용은 계약 시 설명을 듣고 이해하는 것이 중요하지만, 약관 내용이 거래상 일반적이고 공통적이거나 법령에 정해진 것을 되풀이하는 정도에 불과하다면 설명 의무가 면제될 수도 있습니다. 사망 원인이 복합적인 경우 (예: 기저질환과 감염병), 사망진단서 등 의학적 소견이 보험금 지급 판단에 중요한 증거가 됩니다.
