난소암 진단 후 보험금 지급 거절 다툼 판결

원고 A가 피고 B 주식회사와 체결한 보험계약에 따라 암 진단 보험금 지급을 청구했으나, 피고는 원고에게 진단된 암이 '전이암'이므로 보험금 지급 대상이 아니라고 주장하며 지급을 거절했습니다. 법원은 원고가 보험계약상 '암의 진단확정'이라는 보험금 지급 사유를 충족했다고 판단하여 원고의 손을 들어주었습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B 주식회사와 보험계약을 체결한 계약자로, 암 진단 후 보험금을 청구한 사람입니다.
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 보험계약을 체결한 보험사로, 원고의 암 진단에 대해 보험금 지급을 거절한 주체입니다.

분쟁 상황

원고 A는 2019. 9. 4. 피고 B 주식회사와 'C' 보험계약을 체결했으며, 이 계약에는 6종의 특약이 포함되어 암 진단 시 보험금을 지급하는 내용이 있었습니다. 2021. 3. 7. 원고는 '난소 부위의 악성 신생물, 상세불명 부위' 즉, '복막 표면의 장액성 암' 진단을 받고 칠곡경북대학교병원에서 진단 및 수술 치료를 받았습니다. 이후 D요양병원에서 96일 동안 입원 치료를 받았고, 2021. 3. 7. 피고에게 보험금 지급을 청구했습니다. 그러나 피고는 원고의 암이 '전이암'이므로 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다며 지급을 거절했고, 이에 원고는 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 보험계약 약관에서 정한 '암의 진단확정'이라는 보험금 지급 사유에 '전이암' 진단도 포함되는지 여부였습니다. 피고 보험사는 전이암은 보험금 지급 대상이 아니라고 주장하며 지급을 거절했습니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사는 원고 A에게 36,240,000원의 보험금을 지급하고, 이에 대해 2021. 3. 11.부터 2022. 1. 21.까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

결론

법원은 원고에게 발병한 난소 부위의 악성 신생물 즉 복막 표면의 장액성 암이 이 사건 보험계약상의 '암의 진단확정' 요건을 충족한다고 보았습니다. 또한 보험약관에 명시된 '원발부위 기준 분류 조항'은 전이암 자체를 보험금 지급 대상에서 배제하는 의미가 아니라고 해석했습니다. 따라서 피고의 주장을 받아들이지 않고 원고의 보험금 청구를 전부 인용했습니다.

연관 법령 및 법리

보험계약은 당사자 간의 신의성실 원칙에 따라 공정하고 합리적으로 해석되어야 하며, 약관 조항이 여러 가지로 해석될 수 있을 때는 보험계약자에게 유리하게 해석하는 것이 원칙입니다. 본 판결에서 법원은 '원발부위 기준 분류 조항'이 전이암을 배제하는 것이 아니라 분류 혼선을 방지하기 위한 취지라고 해석했습니다. 또한 금전 채무 불이행 시 적용되는 지연손해금 이율은 '소송촉진 등에 관한 특례법'에 따라 정해지는데, 이 사건에서는 2021. 3. 11.부터 2022. 1. 21.까지 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 이율이 적용되었습니다. 이는 채무자가 정당한 이유 없이 금전 채무 이행을 지체할 경우 가중된 이자를 부담하게 하는 규정입니다. 마지막으로, 보험계약에서 암의 정의를 '제7차 한국표준질병사인분류'에 따르도록 명시한 경우, 의료기관의 진단서에 기재된 질병 분류 코드가 이 기준에 부합하는지가 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준이 됩니다.

참고 사항

보험에 가입할 때 약관에 명시된 암의 정의와 분류 기준(예: 한국표준질병사인분류)을 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히, '원발부위 기준 분류 조항'과 같이 특정 암의 분류 기준을 명시한 약관이 있는 경우, 이는 전이암 자체를 보험금 지급 대상에서 배제하는 것이 아니라 암의 종류를 원발 부위를 기준으로 분류하여 특정 암(예: 갑상선암)의 제외 여부를 판단하기 위한 취지로 해석될 수 있습니다. 과거에 암 치료 이력이 있다면 새로운 암 진단이 재발인지 새로운 암인지 여부가 중요하므로, 의료 기록과 전문가 소견을 통해 이를 명확히 해두는 것이 좋습니다. 보험사가 보험금 지급을 거절할 경우, 거절 사유를 명확히 확인하고 해당 사유가 약관 해석이나 법리상 타당한지 검토해야 합니다. 의료기관의 진단서에 기재된 질병 분류 코드가 보험약관상 암의 정의에 부합하는지 여부 또한 중요합니다.