갑상선 시술 후 보험금 지급 거절된 사건

원고 A는 2021년 4월 6일 C외과내과에서 0.94cm 크기의 비독성 단순 갑상선 결절 진단을 받고 같은 날 고주파절제술을 받았습니다. 이후 피고 B 보험회사에 보험금을 청구하였으나, 법원의 진료기록감정 촉탁 결과 등을 종합할 때 원고에게 수술의 필요성이 있었다고 인정하기 어렵다는 판단이 나왔습니다. 이에 법원은 해당 시술이 보험약관에서 정한 '수술'에 해당하지 않는다고 보아 원고의 보험금 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 갑상선 결절 고주파절제술을 받은 후 보험금 1,000만 원을 청구한 보험 가입자.
• 피고 B 주식회사: 원고 A의 보험사로, 수술의 필요성이 없다고 판단하여 보험금 지급을 거절한 회사.

분쟁 상황

갑상선 결절로 고주파절제술을 받은 원고가 보험사에 수술 보험금을 청구했습니다. 그러나 보험사는 해당 시술이 약관상 '수술'에 해당하지 않는다고 판단하여 보험금 지급을 거절하였고 이에 원고가 소송을 제기한 상황입니다.

핵심 쟁점

원고가 받은 갑상선 결절 고주파절제술이 보험 약관에서 정한 '수술'에 해당하는지 여부, 즉 의학적인 수술의 필요성이 인정되는지 여부.

법원의 판단

법원은 원고의 청구를 기각하고, 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 원고가 받은 갑상선 결절 고주파절제술이 의학적 수술 필요성이 없다고 판단하여 보험 약관상 '수술'에 해당하지 않는다고 보았습니다. 따라서 원고의 보험금 1,000만 원 청구는 받아들여지지 않았습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험 계약의 해석과 관련된 분쟁으로 「보험업법」상 보험 계약의 중요성에 대한 내용과 「상법」 제638조의3(약관 교부·설명의무), 제659조(보험자의 면책사유) 등이 간접적으로 관련될 수 있습니다. 주된 법리는 보험 약관 해석의 원칙에 있습니다. 특히 '수술'이라는 용어가 보험 약관에서 어떻게 정의되고 있는지 그리고 해당 정의가 의학적으로 일반적으로 통용되는 의미와 일치하는지 여부가 핵심 쟁점입니다. 법원은 수술의 '필요성' 여부를 판단할 때 일반적으로 의료 전문가의 감정 의견을 중요하게 고려합니다. 따라서 의학적 필요성이 인정되지 않는 시술은 보험 약관상 '수술'에 해당하지 않을 수 있다는 법리가 적용되었습니다.

참고 사항

보험 가입자는 보험 상품의 약관 내용을 꼼꼼히 확인하여 어떤 시술이나 치료가 '수술'로 인정되어 보험금을 받을 수 있는지 미리 파악해야 합니다. 특히 고주파절제술과 같은 비침습적 또는 최소 침습적 시술의 경우 의학적 필요성이 명확히 인정되어야 보험금 지급이 가능할 수 있습니다. 의사의 진단서나 소견서에 '수술'의 필요성에 대한 구체적이고 의학적인 근거가 명시되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다. 의료 기록 감정 결과는 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 증거가 될 수 있으므로 의료 기록을 정확하게 보관하고 관리해야 합니다.