갑상선암 전이 및 보험사의 설명 부족으로 추가 보험금 인용 사건

이 사건은 보험 계약자가 갑상선암 진단 후 경부 림프절 전이암까지 진단받아 보험금을 청구했으나, 보험회사가 '갑상선암은 중대한 암에 해당하지 않고, 전이암도 원발부위 규정에 따라 갑상선암으로 분류된다'는 약관 조항을 근거로 일부 보험금만 지급하자, 계약자가 추가 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기한 사건입니다. 법원은 '중대한 암 관련 규정'에 대해서는 보험사가 설명의무를 이행했다고 보았으나, '원발부위 규정'에 대해서는 충분한 설명의무를 다하지 않아 해당 규정을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단했습니다. 이에 따라 경부 림프절 전이암은 일반암으로 인정되어, 보험사는 계약자에게 추가 입원치료비 등 총 1,426,666원 및 지연손해금을 지급하라는 판결을 내렸습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 보험 계약자 및 피보험자로, 갑상선암과 경부 림프절 전이암 진단을 받고 보험금을 청구한 사람입니다.
• 피고 B 주식회사: 원고와 보험계약을 체결하고 보험금 지급을 둘러싼 분쟁의 상대방인 보험회사입니다.

분쟁 상황

원고는 2013년 피고 보험사와 보험계약을 체결하고 2017년 계약 내용을 변경했습니다. 2019년 2월 양측 갑상선 유두암 및 경부 림프절 전이암 진단을 받고 수술 및 입원 치료를 받았습니다. 이후 피고 보험사에 보험금을 청구했으나, 피고는 '경부 림프절 전이(C77) 진단은 원발부위 규정에 따라 갑상선암으로 분류되고, 갑상선암은 '중대한 암'에 해당하지 않는다'는 이유로 일부 보험금만 지급했습니다. 이에 원고는 경부 림프절 전이암이 일반암에 해당하며 피고가 약관에 대한 설명의무를 다하지 않았다고 주장하며 추가 보험금 지급을 요구하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다. 첫째, 원고가 진단받은 경부 림프절의 전이(C77)가 보험 약관상 '일반암'에 해당하는지, 아니면 '원발부위 규정'에 따라 '갑상선암'으로 분류되어 보장 범위가 제한되는지 여부입니다. 둘째, 보험회사인 피고가 '중대한 암 관련 규정'과 '원발부위 규정' 등 보험금 지급에 중대한 영향을 미치는 약관 내용에 대해 원고에게 충분한 설명의무를 이행했는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 다음과 같이 판결했습니다. 피고 보험사는 '중대한 암 관련 규정'에 대해서는 원고에게 충분히 설명했다고 보아, 원고의 병변이 '중대한 암'에 해당하지 않으므로 뉴CI보장특약에 의한 보험금 지급 의무는 없다고 판단했습니다. 그러나 '원발부위 규정'에 대해서는 피고가 설명의무를 충분히 이행하지 못했다고 보아, 해당 규정을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단했습니다. 이에 따라 원고의 경부 림프절 전이(C77)는 '갑상선암'이 아닌 '일반암'으로 인정되었습니다. 특정질병수술보장특약에 따른 암수술급여금은 이미 한도액인 3,000,000원이 지급되었으므로 추가 지급 의무는 없다고 보았습니다. 결론적으로, 피고는 원고에게 추가로 인정된 입원치료비 2,037,789원에서 원고의 보험계약대출원리금 611,123원을 공제한 1,426,666원 및 이에 대한 지연손해금(2019년 7월 17일부터 2022년 9월 16일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%)을 지급하라고 명령했습니다.

결론

법원은 보험사가 중요한 약관인 '원발부위 규정'에 대한 설명의무를 제대로 이행하지 않았음을 인정하여, 경부 림프절 전이암을 일반암으로 보고 원고에게 추가 입원치료비를 지급하라고 판결했습니다. 비록 원고의 모든 청구가 인용된 것은 아니지만, 보험사의 설명의무 위반이 일부 인정되어 보험 가입자에게 유리한 결과가 도출된 사례입니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에는 다음과 같은 법률과 법리가 적용되었습니다.

1. 약관의 규제에 관한 법률 제3조 (약관의 명시·설명의무)​: 보험사는 보험계약자에게 약관에 기재된 중요한 내용을 구체적이고 상세하게 명시하고 설명할 의무가 있습니다. 만약 보험사가 이 의무를 위반하여 약관 내용을 제대로 설명하지 않았다면, 해당 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 이 사건에서 법원은 '원발부위 규정'의 경우 그 내용이 복잡하고 전문적이어서 일반 계약자가 이해하기 어렵다는 점을 들어 보험사에 더 높은 수준의 설명의무가 요구된다고 보았으며, 보험사가 이 의무를 이행하지 않았다고 판단했습니다.
2. 보험업법 제95조의2: 이 법령은 보험회사 또는 보험 모집에 종사하는 자가 보험계약 체결을 권유할 때 보험료, 보장범위, 보험금 지급 제한 사유 등 대통령령으로 정하는 보험계약의 중요 사항을 일반 보험계약자가 이해할 수 있도록 설명해야 한다고 규정하고 있습니다.
3. 약관 해석 원칙: 보험 약관은 신의성실의 원칙에 따라 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석해야 합니다. 특히 약관 조항이 여러 가지로 해석될 수 있고 그 뜻이 명확하지 않을 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙(작성자 불이익의 원칙)이 적용됩니다. 이 사건에서는 '원발부위 규정'이 다의적으로 해석될 여지가 있고 보험사가 설명의무를 다하지 못했으므로, 고객에게 불리한 해석을 배제하고 일반암으로 보아야 한다는 취지로 적용되었습니다.

참고 사항

유사한 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다.

1. 보험 가입 시에는 반드시 약관의 모든 내용을 꼼꼼히 확인하고 이해하기 어려운 부분은 보험 모집인이나 보험사에 설명을 요청해야 합니다. 특히, 암의 분류 기준, 보장 제외 항목, 보험금 지급 한도 등은 면밀히 살펴보아야 합니다.
2. 보험 모집인의 설명이 불충분하다고 느껴지면 구두 설명만으로는 부족하므로, 반드시 상품설명서, 약관 등을 통해 스스로 확인하고 중요 내용에 대한 서면 확인을 요청하는 것이 좋습니다.
3. 진단서에 기재된 질병분류코드(예: C73, C77 등)는 보험금 지급에 결정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 정확한 진단명과 질병코드를 확인하여 보험 약관의 분류 기준과 일치하는지 비교해야 합니다.
4. 보험사가 약관을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 예상보다 적게 지급하는 경우, 해당 약관 조항이 '중요한 내용'에 해당하며 보험사가 '설명의무'를 제대로 이행했는지 여부를 검토해볼 필요가 있습니다. 보험사가 중요한 약관 내용을 충분히 설명하지 않았다면 해당 조항은 계약의 내용으로 효력을 가지지 못할 수 있습니다.
5. 보험금 청구 후 지급 명세서를 상세히 확인하여 어떤 항목이 어떤 이유로 삭감되거나 거절되었는지 구체적으로 문의하고, 필요한 경우 객관적인 의학적 소견을 추가로 제출하는 등의 대응을 고려할 수 있습니다.