보험
원고는 피고 보험사와 실손의료보험 계약을 체결하고 백내장 수술을 받은 후 입원 치료를 근거로 보험금을 청구했습니다. 그러나 피고 보험사는 백내장 수술은 일반적으로 입원이 필요하지 않은 수술이며 원고에게 입원이 필요한 특별한 상황이나 합병증이 발생하지 않았으므로 보험금 지급을 거절했습니다. 제1심과 항소심 법원 모두 백내장 수술이 보험 약관상 '입원'에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
원고는 2008년 9월 피고 보험사와 질병입원의료비 담보가 포함된 실손의료보험을 체결했습니다. 2022년 11월 양안에 백내장 진단을 받고 인천에 있는 E안과의원에서 수정체 초음파 유화술 및 인공수정체 삽입술을 받았습니다. 수술 과정에서 총 12,556,500원의 의료비를 지불했고, 병원에서는 6시간 이상 입원했다는 내용의 입퇴원확인서를 발급받았습니다. 원고는 이를 근거로 피고 보험사에 질병입원의료비 보험금을 청구했으나, 피고는 백내장 수술이 입원이 필요한 수술이 아니며 특별한 합병증이나 구체적인 처치 내역이 없으므로 입원치료로 볼 수 없다는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다.
백내장 수술 후 병원에 6시간 이상 머무르며 치료를 받은 경우, 이를 실손의료보험 약관상 ‘입원’으로 볼 수 있는지 여부
원고의 항소를 기각하며, 제1심 판결과 같이 피고 보험사가 원고에게 질병입원의료비 보험금을 지급할 의무가 없다고 판단했습니다. 항소 비용은 원고가 부담합니다.
재판부는 '입원'의 의미는 단순히 병원에 머무른 시간만을 기준으로 하는 것이 아니라 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 의료진의 지속적인 관찰 및 관리가 필요한지 여부 등을 종합적으로 판단해야 한다고 보았습니다. 백내장 수술은 일반적으로 입원이 필요 없는 간단한 외과적 수술로 간주되며, 원고의 의료 기록상 수술 전후로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 중대한 문제나 합병증 발생에 대한 구체적인 처치 내용이 확인되지 않았습니다. 따라서 원고가 제출한 증거만으로는 약관상 '입원' 요건을 충족했다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 기각했습니다.
대법원 판례는 보험계약상 '입원'의 의미를 단순히 환자가 병원 내에 체류한 시간으로만 판단하지 않고, 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서 의료진의 지속적인 관찰 및 관리가 필요한 상황을 의미한다고 해석합니다. 또한, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 포함하지만, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없으며 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 판단해야 합니다. 보험금 청구에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있으므로, 원고는 자신이 약관상 '입원'에 해당하는 치료를 받았음을 입증해야 합니다.
실손의료보험에서 '입원'으로 인정받기 위해서는 단순히 병원 내 체류 시간을 넘어, 의료진의 지속적인 관찰이나 특별한 치료가 필요한 의학적 사유가 명확하게 입증되어야 합니다. 백내장 수술과 같이 일반적으로 통원 치료로 가능한 수술의 경우, 수술 중 또는 수술 후 중대한 합병증 발생이나 예상치 못한 부작용 등으로 인해 의료진의 집중적인 관리 및 처치가 불가피하게 필요했다는 점을 객관적인 의료 기록을 통해 구체적으로 증명해야 합니다. 또한, 진료비 세부산정내역이나 진료비 계산서의 내용 변경은 그 경위와 시점에 따라 신뢰도에 영향을 미칠 수 있으므로 모든 의료 기록은 정확하고 일관성 있게 관리하는 것이 중요합니다.
