산업재해로 치료받은 후 실손보험금 청구 거절된 사건

원고 A씨는 피고 B 보험회사와 실손의료보험 계약을 체결한 뒤 산업재해로 화상을 입고 치료를 받았습니다. 총 치료비 46,646,551원 중 근로복지공단에서 21,502,671원을 산업재해보상보험금으로 지급받았고 본인부담금 25,161,880원을 지불했습니다. A씨는 이 본인부담금의 90%에 해당하는 보험금을 청구했으나 B사는 약관에 따라 40%인 10,064,752원만을 지급했습니다. A씨는 나머지 13,097,128원의 지급을 요구하며 소송을 제기했으나, 법원은 보험 약관상 산업재해보상보험 적용 시 '국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우'로 보아 본인부담금의 40%만 보상하는 것이 타당하다고 판단하고 보험사의 설명 의무 위반도 없다고 보아 A씨의 청구를 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B사와 실손의료보험 계약을 맺은 보험계약자이자 산업재해로 화상을 입은 피해자
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 실손의료보험 계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고 A씨는 2011년 1월 25일 피고 B 보험회사와 C보험계약을 맺었습니다. 이후 2018년 5월 29일 근무 중 얼굴과 목 등 신체 표면의 10~19%에 해당하는 심재성 2도 화상을 입어 2018년 6월 28일까지 약 한 달간 입원 치료를 받았습니다. 총 치료비 46,646,551원 중 근로복지공단이 산업재해보상보험금으로 21,502,671원을 지급했고 A씨는 본인부담금 25,161,880원을 직접 지불했습니다. A씨는 B사에 본인부담금의 90%를 청구했으나 B사는 40%인 10,064,752원만 지급했습니다. 이에 A씨는 나머지 보험금 13,097,128원을 받기 위해 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건의 핵심 쟁점은 산업재해보상보험의 적용을 받은 경우 실손의료보험 약관에서 정한 '국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우'에 해당하는지 여부와, 보험사가 이와 관련된 약관 조항에 대해 설명 의무를 제대로 이행했는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 원고 A씨의 항소를 기각하고 항소 비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 즉, 피고 B 보험회사는 원고에게 추가 보험금을 지급할 의무가 없다고 판단했습니다.

결론

법원은 실손의료보험 약관상 '국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우'에는 산업재해보상보험과 같은 다른 법령에 의해 보험급여나 보상을 받은 경우도 포함된다고 해석했습니다. 또한 이러한 약관 조항은 보험 계약자에게 별도로 설명하지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항이거나 계약 체결 여부에 중대한 영향을 미치지 않는다고 보아 보험사의 설명 의무 위반 주장을 받아들이지 않았습니다. 따라서 원고의 추가 보험금 청구를 기각한 제1심 판결이 정당하다고 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에서는 여러 법률과 보험 약관의 해석이 중요하게 다루어졌습니다.

첫째, 실손의료보험 특별약관 제3조 제3항 및 제4조 제3항 제8호의 해석이 핵심입니다. 이 약관은 피보험자가 '국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우'에는 입원의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%만 보상한다고 정하고 있습니다. 또한 자동차보험이나 산재보험으로 직접 보상받은 의료비는 보험금 지급 대상에서 제외하되, 이로써 보상받지 못한 본인부담금에 대해서는 위 제3조에 따라 보험금을 지급하도록 명시하고 있습니다. 법원은 이러한 약관 규정을 종합하여 산업재해보상보험을 적용받아 치료비를 보상받은 경우는 '국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우'에 해당한다고 해석했습니다.

둘째, 국민건강보험법 제53조 제1항 제4호는 업무나 공무로 인해 발생한 질병, 부상, 재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상을 받게 되는 경우 국민건강보험법상 보험급여가 제한된다고 규정하고 있습니다. 이는 사회보험에서 이중 급여를 배제하고자 하는 취지를 반영합니다. 법원은 이 규정과 산업재해보상보험법 제90조 제1항의 근로복지공단이 건강보험 요양급여 등을 우선지급하고 비용을 청구할 수 있다는 규정을 함께 고려하여, 산재보험이 적용될 경우 국민건강보험법의 적용이 배제된다고 판단했습니다.

셋째, 상법 제638조의3 제1항 및 약관의 규제에 관한 법률 제3조에 따른 보험사의 설명 의무 위반 여부가 쟁점이었습니다. 보험사는 보험계약의 중요한 내용에 대해 계약자에게 명확하게 설명할 의무가 있지만, 이미 잘 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통적인 사항, 또는 법령에 정해진 것을 되풀이하는 정도에 불과한 사항은 예외가 됩니다. 법원은 이 사건 약관 조항들이 이중 지급을 피하고 합리적인 보험료를 설정하기 위한 실손보험의 표준적인 내용이며, 가입자가 별도의 설명 없이도 예상할 수 있는 사항이거나 계약 체결 여부에 중대한 영향을 미 미칠 만한 사항이 아니라고 보아 보험사의 설명 의무 위반 주장을 받아들이지 않았습니다.

참고 사항

산업재해나 자동차 사고 등으로 치료를 받는 경우 일반 실손의료보험에서 지급되는 보험금 액수가 달라질 수 있다는 점을 유의해야 합니다. 실손의료보험 약관은 대개 국민건강보험이나 의료급여를 적용받지 못하는 경우 본인부담금의 40%만 보상하도록 정하고 있는데, 법원은 산업재해로 보상을 받은 경우도 이에 해당한다고 보았습니다. 따라서 만약 산업재해나 자동차 보험으로 치료비를 보상받게 되면 실손의료보험에서 받을 수 있는 보험금의 지급 비율이 낮아질 수 있다는 점을 미리 인지하고, 필요하다면 보험 계약 전 약관 내용을 꼼꼼히 확인하여 본인에게 적용될 수 있는 보상 한도와 비율을 정확히 파악하는 것이 중요합니다.