뇌혈관질환 보험금 지급 거절 판결

원고는 여러 보험회사와 뇌혈관질환 및 뇌졸중 진단비 보험계약을 체결한 후 한방병원에서 뇌혈관질환 진단을 받았습니다. 이에 원고는 보험사에 진단비 지급을 청구했으나 보험사는 객관적인 진단 기준을 충족하지 못한다고 주장하며 지급을 거부했습니다. 법원은 원고의 진단이 보험약관상 진단비 지급 사유에 해당한다고 보기 어렵다고 판단하여 원고의 청구를 모두 기각했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 뇌혈관질환 및 뇌졸중 진단비를 청구한 보험 가입자
• 피고 B, C, D, E, F 주식회사: 원고와 뇌혈관질환 진단비 보험계약을 체결한 보험회사들

분쟁 상황

원고는 2021년 8월 11일 피고 보험회사들과 뇌혈관질환진단비 및 뇌졸중진단비 특약이 포함된 보험계약을 체결했습니다. 이후 2022년 9월 23일 한방병원에서 '경동맥의 폐쇄 및 협착, 상세불명의 뇌혈관질환' 확정진단을 받았습니다. 이에 원고는 피고 보험회사들에게 각 50,000,000원, 50,000,000원, 30,000,000원, 40,000,000원, 30,000,000원(총 200,000,000원) 및 각 이에 대한 지연손해금 지급을 청구했으나 보험사들이 진단비 지급을 거부하자 법원에 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건 진단(한방병원 의사의 경동맥 폐쇄 및 협착, 상세불명의 뇌혈관질환 확정진단)이 보험계약 특별약관에서 정한 '뇌혈관질환진단비' 및 '뇌졸중진단비'의 지급 사유에 해당하는 확정진단으로 볼 수 있는지 여부

법원의 판단

법원은 원고가 피고 보험회사들을 상대로 제기한 모든 보험금 청구를 기각하고 소송비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다.

결론

법원은 원고의 진단이 MRI 판독만으로는 뇌 병변을 정확히 진단하기 어렵고 원고의 증상이 경동맥 협착과 직접적인 연관성이 부족하다고 보았습니다. 또한 정밀 진단을 위한 추가 검사(조영제 사용 CT, 뇌혈관조영술)가 이뤄지지 않았고 원고가 보험사의 객관적 검사 요구에 응하지 않은 점 등을 종합하여 이 사건 진단만으로는 보험계약상 진단비 지급 사유가 발생했다고 보기 어렵다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건 각 보험계약의 특별약관은 뇌혈관질환진단비 및 뇌졸중진단비 지급사유에 관하여 '해당 질병으로 진단 확정 시' 지급하도록 정하고 있습니다. 여기서 진단 확정은 병력, 신경학적 검진, 뇌 전산화 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술 등 검사를 기초로 한 전문의의 진단에 의한다고 명시되어 있습니다. 보험금 지급을 청구하는 원고는 약관에서 정한 진단 확정이라는 지급 사유가 발생했음을 증명할 책임이 있습니다. 법원은 H한방병원 의사의 진단이 J병원 의사의 MRI 판독 및 원고의 증상에 근거한 것이지만 해당 MRI 판독소견이 일반인에게서도 발견되는 정도이며 원고의 증상이 경동맥 협착 등과 연관성이 낮다는 의료감정 결과 등을 근거로 원고의 주장을 배척했습니다. 이는 보험 약관에 명시된 객관적인 진단 기준 충족 여부를 중요하게 판단한 것입니다.

참고 사항

보험 계약 체결 시 약관 내용을 꼼꼼히 확인하고 특히 진단비 지급 요건(어떤 검사를 통해 어떤 방식으로 확정 진단을 받아야 하는지)을 정확히 알아두는 것이 중요합니다. 중대한 질병의 진단은 일반적으로 객관적이고 공신력 있는 의학적 검사 결과(CT, MRI, 뇌혈관조영술 등)를 바탕으로 전문의에 의해 이루어져야 합니다. 단순 증상이나 특정 검사만으로는 부족할 수 있습니다. 보험사에서 추가적인 객관적 검사를 요청할 경우 이에 협조하는 것이 보험금 청구 과정에 도움이 될 수 있습니다. 한의학적 진단은 양의학적 진단과 그 기준이 다를 수 있으므로 보험금 청구를 위해서는 보험 약관에서 요구하는 양의학적 진단 기준을 충족하는지 확인해야 합니다. MRI 판독소견이 있더라도 그 소견이 일반인에게서도 발견될 수 있는 정도이거나 임상적 증상과 직접적인 연관성이 부족하다면 보험금 지급 사유로 인정받기 어려울 수 있습니다.