보험
A씨는 C보험사의 보험에 가입한 후 교통사고로 인해 하악골 골절과 성문하부 협착증 등의 상해를 입었습니다. 이후 음성 및 조음장애 진단을 받고, 이를 보험 약관상 4급 장해로 보아 보험금을 청구했으나, 보험사 측은 약관 기준에 미치지 못한다며 지급을 거절했습니다. 법원은 A씨의 장애가 약관에서 정한 '말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것'으로, '구순음, 치설음, 구개음, 후두음 중 2종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우'라는 구체적인 4급 장해 기준에 부합하지 않는다고 판단하여, A씨의 보험금 청구를 기각했습니다.
A씨는 1996년 11월 C보험사의 보험에 가입했습니다. 같은 해 11월 7일 교통사고를 당해 하악골 골절, 성문하부 협착증 등 여러 상해를 입고 치료를 받았습니다. 이후 1999년과 2000년에 걸쳐 성문하부 협착증으로 인한 음성 및 조음(발음) 장애 진단을 받았고, 이를 이유로 피고 보험사에 보험금 지급을 요구했습니다. A씨는 자신의 장애가 보험 약관상 '말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 제4급 장해'에 해당한다고 주장했지만, 보험사 측은 장애 정도가 약관 기준에 미치지 못한다며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 A씨는 보험금 6,000만원을 지급하라는 소송을 제기하여 법적 다툼이 시작되었습니다.
교통사고로 발생한 음성 및 조음(발음) 장애가 보험 약관에서 명시한 '말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것' 중 '2종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우'에 해당하는 제4급 장해 사유에 부합하는지 여부입니다.
법원은 원고 A씨의 조음장애율이 20-30%이고 음성장애가 2도 정도라는 점은 인정하면서도, 이러한 상태만으로는 보험 약관상 제4급 장해 사유인 '구순음, 치설음, 구개음, 후두음 중 2종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우'에 해당한다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 감정 결과에서도 원고의 장애 정도가 약관 기준보다 미비하다는 점이 확인되어, 결국 원고의 보험금 청구를 기각했습니다.
교통사고로 인해 신체적 장애가 발생했더라도 보험 약관에서 정한 구체적이고 엄격한 장해 등급 분류 기준에 명확히 부합하지 않으면 보험금 지급을 받기 어려울 수 있다는 점을 보여주는 판결입니다. 특히, '말의 기능에 뚜렷한 장해'와 같이 포괄적인 용어는 약관 해설을 통해 구체적인 기준으로 해석될 수 있음을 확인시켜 줍니다.
이 사건은 보험 계약의 핵심인 보험 약관의 해석과 적용이 중요한 쟁점이었습니다. 보험 약관은 보험사와 보험 가입자 사이에 체결된 계약의 중요한 부분을 형성하며, 보험금 지급 사유 및 면책 사유 등을 명확히 규정합니다. 민법 제105조에 따르면 법률행위의 해석은 당사자가 의도하는 바에 따라야 하지만, 보통거래약관은 일반인이 이해하기 쉽고 공정하게 작성되어야 합니다.
이 판결에서 법원은 피고 보험사의 약관이 정한 재해장애 급여금 지급을 위한 '제4등급 장해' 기준, 즉 '말의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 것'에 대한 구체적인 정의를 중심으로 판단했습니다. 약관 해설에서는 이 기준을 '구순음, 치설음, 구개음, 후두음 중 2종류 이상의 발음이 불가능하고 그 회복이 되지 않는 경우'로 명시하고 있었습니다. 원고는 교통사고로 인해 측두하악관절 강직으로 인한 개구장애로 조음장애율이 20-30%에 이르렀고 음성장애는 청각적 검사상 제2도 정도였지만, 법원은 이 정도의 장애가 약관이 요구하는 '2종류 이상의 발음 불가능'이라는 엄격한 기준에 미치지 못한다고 보았습니다. 이는 보험 약관상의 장해 정의가 매우 구체적이며, 단순히 의학적 진단명만으로는 약관상 정해진 엄격한 기준을 충족하기 어려울 수 있음을 강조합니다. 따라서 보험 가입자는 보험 계약 시 보험금 지급 요건, 특히 장해 등급 분류표와 그 해설을 면밀히 확인하고 이해해야 할 필요가 있습니다.
보험에 가입할 때는 장해 등급 분류표 및 그 해설을 매우 꼼꼼히 확인해야 합니다. 특히 '장해'의 정의와 구체적인 인정 기준이 무엇인지 정확히 숙지하는 것이 중요합니다. 사고 발생 시에는 진단서, 의무기록, 언어평가 결과 등 의료 관련 자료를 철저히 보관하여 자신의 장애 상태를 객관적으로 증명할 수 있는 자료를 충분히 확보해야 합니다. 보험 약관상 장해 분류표의 기준은 상세하고 구체적이므로, 자신의 신체 상태가 해당 기준에 정확히 부합하는지 면밀히 검토하고 필요하다면 전문가의 도움을 받아 판단하는 것이 좋습니다. 단순히 '음성장애'나 '조음장애' 진단을 받았다고 해서 약관상 특정 등급의 장해로 바로 인정되는 것은 아니며, 약관에 명시된 특정 발음 불가능 종류나 그 정도 등 구체적인 요건을 충족해야 할 수 있습니다.
