암 진단 후 보험금 지급 거절 소송

원고 A는 피고 B 보험사와 암 보험 계약을 체결한 후, 림프종 진단을 받고 보험금을 청구했습니다. 하지만 B사는 A가 보험 계약 전 고지의무를 위반했다며 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 A가 고지의무를 위반한 사실은 인정했으나, 그 고지의무 위반 사실과 A의 암 발병 사이에 인과관계가 없다고 판단하여, B사가 A에게 암 진단비와 표적항암 치료비를 포함한 총 8,500만 원을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B 주식회사와 암 보험 계약을 체결하고 암 진단 후 보험금을 청구한 보험계약자입니다.
• 피고 B 주식회사: 원고 A의 보험금 청구에 대해 고지의무 위반을 이유로 지급을 거절한 보험회사입니다.

분쟁 상황

원고 A는 2022년 4월 피고 B 주식회사와 암 진단비 5천만 원 및 표적항암약물허가치료비 3,500만 원이 포함된 보험 계약을 체결했습니다. 이후 2023년 2월, A는 '상세불명의 소포성 림프종' 진단을 받고 B사에 보험금 8,500만 원을 청구했습니다. 그러나 B사는 A가 보험 계약 체결 직전인 2022년 4월 12일 '장간막 지방층염' 진단 및 '3개월 후 추적 CT 검사' 권유를 받았음에도, 청약서의 '최근 3개월 이내에 추가검사 필요 소견을 받은 사실이 있는지' 질문에 '아니오'라고 답변하여 고지의무를 위반했다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다. A는 이에 불복하여 보험금 지급을 요구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

원고가 보험 계약 전 의사로부터 추가 검사 필요 소견을 받았음에도 이를 알리지 않은 것이 고지의무 위반에 해당하는지 여부와, 고지의무 위반 사실과 이후 진단받은 질병 사이에 인과관계가 존재하는지 여부입니다.

법원의 판단

법원은 피고 B 주식회사가 원고 A에게 8,500만 원 및 이에 대한 지연손해금(2023년 10월 20일부터 다 갚는 날까지 연 12% 비율)을 지급하라고 판결했습니다. 소송비용은 피고가 부담하며, 제1항은 가집행할 수 있다고 선고했습니다.

결론

원고는 보험 계약 전 추가 검사 필요 소견을 알리지 않아 고지의무를 위반했습니다. 그러나 피고 보험회사가 주장하는 고지의무 위반 내용(장간막 지방층염)과 원고가 진단받은 암(소포성 림프종) 사이에 의학적으로 인과관계가 없다고 법원은 판단했습니다. 보험회사는 고지의무 위반 사실이 보험금 지급 사유 발생에 영향을 미쳤음을 증명해야 하는데, 이를 증명하지 못했으므로 보험금을 지급해야 할 책임이 있다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

보험계약자는 보험 계약 체결 시 중요한 사항을 사실대로 알릴 의무가 있습니다. 상법 제651조(고지의무 위반으로 인한 계약해지) 및 이 사건 보험약관 제3관 제17조(알릴 의무 위반의 효과)에 따르면, 이를 위반할 경우 보험회사는 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 이 사건에서 법원은 원고가 '장간막 지방층염' 진단 및 '3개월 후 CT 검사 권유'를 받았음에도 이를 청약서에 알리지 않은 것은 고지의무 위반에 해당한다고 판단했습니다. 그러나 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하려면, 단순히 고지의무를 위반했다는 사실만으로는 부족하고, 고지의무를 위반한 사실과 실제 발생한 보험사고(이 사건에서는 암 진단) 사이에 인과관계가 있음을 보험회사가 증명해야 합니다. 이 사건 보험약관 제17조 [6]에서도 "알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 약정한 보험금을 지급합니다"라고 명시되어 있습니다. 인과관계에 대한 증명 책임은 보험회사에 있으며, 이 사건에서 의료감정 결과 '장간막 지방층염'은 암의 원인 질환이 아니라 암으로 인해 발생할 수 있는 이차적인 결과일 뿐이라는 결론이 나왔습니다. 피고는 인과관계를 입증하지 못했으므로, 법원은 피고의 보험금 지급 거절 주장을 받아들이지 않았습니다.

참고 사항

보험 가입 전 의사로부터 진찰이나 검사를 받고 '입원 필요 소견', '수술 필요 소견', '추가 검사(재검사) 필요 소견' 등을 들은 사실이 있다면, 중요하다고 생각하지 않더라도 보험사에 반드시 정확하게 고지해야 합니다. 만약 보험 가입 전 고지의무를 위반했더라도, 보험회사가 보험금 지급을 거절하려면 그 위반 사실과 실제 발생한 보험사고 사이에 의학적 인과관계가 있음을 보험회사가 증명해야 합니다. 단순히 고지하지 않은 사실이 있다는 것만으로 보험금 지급이 거절되는 것은 아닙니다. 보험 가입 전후의 자신의 의료 기록을 잘 확인하고 필요시 보관해두는 것이 좋습니다. 이는 향후 보험금 청구 시 발생할 수 있는 분쟁에서 중요한 증거 자료가 될 수 있습니다. 보험 계약 시 보험 약관에 명시된 '알릴 의무 위반의 효과' 조항을 꼼꼼히 확인하여, 어떤 경우에 보험금 지급이 거절될 수 있는지, 보험회사의 증명 책임은 무엇인지 등을 미리 이해하는 것이 도움이 됩니다.