보험
백내장 수술비 보험금 지급이 거절된 사건
원고 A가 백내장 수술을 받은 후 피고 보험회사에 입원치료 보험금을 청구하였으나, 법원은 원고의 백내장 수술이 보험 약관에서 정한 입원치료에 해당하지 않고, 다초점인공수정체 삽입술은 보상에서 제외되는 시력교정술에 해당한다고 판단하여 보험금 청구를 기각하고 원고의 항소를 기각한 사건입니다.
관련 당사자
- 원고 A: 피고 B 주식회사의 C 보험에 가입한 피보험자
- 피고 B 주식회사: C 보험을 운영하는 보험회사
분쟁 상황
원고 A는 2011년 11월 2일 피고 B 주식회사의 C 보험에 가입했으며, 이 보험은 입원치료 시 치료비의 90%를 5천만 원 한도로 보장합니다. 원고는 2023년 4월 7일과 4월 14일 양안에 백내장 초음파유화술 및 다초점인공수정체 삽입술을 받아 총 12,062,000원의 수술 비용을 지출했습니다. 원고는 이 수술이 입원치료에 해당하므로 약관에 따라 10,855,800원의 보험금 지급을 청구했으나, 피고가 이를 거절하여 분쟁이 발생했습니다.
핵심 쟁점
원고의 백내장 수술이 보험 약관상 '입원치료'에 해당하는지 여부, 다초점인공수정체 삽입술이 약관에서 정한 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'로서 보험금 지급 대상에서 제외되는지 여부입니다.
법원의 판단
원고의 항소를 기각하며, 항소비용은 원고가 부담하도록 판결했습니다. 이는 제1심 판결이 정당하다는 취지입니다.
결론
법원은 원고의 백내장 수술이 입원치료의 필요성이 인정되지 않아 입원치료로 볼 수 없으며, 다초점인공수정체 삽입술은 약관에서 보상하지 않는 시력교정술에 해당한다고 보아 원고의 보험금 청구를 받아들이지 않았습니다.
연관 법령 및 법리
보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자에게 있습니다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조). 이는 원고가 백내장 수술이 보험 약관에서 정한 '입원치료'임을 스스로 증명해야 함을 의미합니다. '입원'이라 함은 환자의 질병 저항력 저하, 약물 부작용, 지속적인 관찰 및 처치 필요성, 통원 곤란 여부, 감염 위험 등을 종합적으로 고려하여 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것을 의미하며, 단순히 6시간 이상 입원실 체류시간만을 기준으로 판단할 수 없습니다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 등 참조). 이 사건에서 법원은 원고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등을 종합할 때 입원 필요성을 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 또한 보험 약관은 '외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비' 중 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'은 보상하지 않는다고 규정하고 있습니다. 법원은 다초점인공수정체 삽입술이 이러한 시력교정술에 해당하여 보험금 지급 대상이 아니라고 판단했습니다.
참고 사항
백내장 수술 후 보험금을 청구할 때에는, 단순히 병원에 머문 시간뿐만 아니라 수술의 종류, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용 등을 종합적으로 고려하여 실제 '입원치료'로 인정될 수 있는지 약관과 판례 기준에 따라 면밀히 확인해야 합니다. 특히 환자의 질병에 대한 저항력이 낮거나 지속적인 의료진의 관찰이 필요한 경우 등 '입원'의 필요성이 명확해야 합니다. 또한 다초점인공수정체 삽입술과 같이 시력 교정 효과를 포함하는 수술은 보험 약관에서 '외모 개선 목적의 치료' 또는 '시력 교정술'로 분류되어 보험금 지급이 제외될 수 있으므로, 수술 전에 반드시 가입한 보험의 약관 내용을 꼼꼼히 확인하여 보상 여부를 파악해야 합니다. 보험금 청구 시에는 보험사고가 발생했음을 증명할 책임이 보험금 청구인에게 있으므로, 필요한 경우 의료 기록, 의사 소견서 등 관련 증거를 충분히 확보해야 합니다. 건강보험공단에서 특정 수술을 포괄수가제 대상으로 분류하고 입원치료 가능성을 인정하더라도, 민간 보험사의 약관상 '입원' 정의 및 보상 제외 조항은 다를 수 있으므로 별개로 판단해야 합니다.
