보험
원고 A씨가 백내장 진단을 받고 2022년 2월 양쪽 눈에 백내장 수술을 받은 후, 피고 B 보험회사를 상대로 입원 보험금 12,622,167원을 청구한 사건입니다. 법원은 원고가 수술을 받은 사실은 인정했지만, 해당 수술이 보험약관에서 정한 '입원'의 필요성이 있었다고 보기는 어렵다고 판단했습니다.
원고 A씨는 백내장 수술 후 보험회사에 입원 보험금을 청구했으나, 보험회사는 원고의 치료가 보험약관에서 정한 '입원'에 해당하지 않는다고 보아 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 소송을 제기하여 입원 보험금 전액을 지급해 줄 것을 요구했습니다.
백내장 수술이 보험약관에서 정하는 '입원 치료'에 해당하는지 여부, 그리고 이에 따라 입원 보험금을 지급받을 수 있는지 여부가 핵심 쟁점이었습니다.
피고는 원고에게 500,000원 및 이에 대한 2022년 9월 9일부터 2024년 6월 13일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을 지급해야 합니다. 원고의 나머지 청구(12,622,167원 중 50만원을 제외한 금액)는 기각되었습니다. 소송비용은 원고가 90%, 피고가 10%를 각각 부담합니다.
법원은 원고 A씨의 백내장 수술 사실은 인정하였지만, 수술의 내용과 경위 등을 볼 때 보험약관상 '입원'의 필요성을 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 따라서 원고는 입원 보험금 대신 질병통원의료비만 청구할 수 있다고 보았고, 질병통원의료비의 1일당 지급 한도가 250,000원이므로, 양일 수술에 대한 500,000원(= 250,000원 × 2일) 및 이에 대한 지연손해금만 피고가 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.
이 사건은 보험 계약의 해석, 특히 '입원'의 정의에 대한 다툼이었습니다. 보험 약관은 일반적으로 법규범과 유사하게 취급되며, 그 내용은 명확해야 하고 불분명할 경우 작성자 불이익의 원칙(보험회사에 불리하게 해석)이 적용될 수 있습니다. 그러나 이 사건에서는 법원이 원고의 증상과 치료 경위 등을 종합하여 '입원의 필요성'이 없다고 판단함으로써 약관 해석의 일반적인 원칙을 적용했습니다. 또한, 민법 제379조에 따라 금전채무 불이행 시 이행지체로 인한 지연손해금이 발생하며, 소송촉진 등에 관한 특례법 제3조에 따라 소송이 제기된 후에는 법정 이율보다 높은 이율이 적용될 수 있습니다.
백내장 수술과 같은 질병 치료의 경우, 보험 약관에 명시된 '입원'의 정의와 입원 필요성 기준을 명확히 확인해야 합니다. 통원 치료로 분류될 경우, 통원의료비 한도 내에서만 보상이 가능하며, 입원 보험금은 지급되지 않을 수 있습니다. 보험금 청구 전, 자신의 증상과 치료 방식이 보험 약관의 어떤 항목에 해당하는지 보험회사나 전문가를 통해 미리 확인하는 것이 좋습니다.
