보험
보험 가입자가 폐암 진단을 받고 보험금을 청구하였으나, 보험사는 해당 질병이 '제자리암'에 해당하여 약관에 따라 일반 암 보험금의 10%만 지급해야 한다고 주장하며 발생한 보험금 지급 분쟁 사건입니다. 법원은 최종적으로 가입자의 질병이 '제자리암'으로 판단된다며 보험금 200만 원 지급을 명했습니다.
원고 A는 2016년에 피고 B 보험사와 암 보험 계약을 체결했습니다. 2017년 9월, 원고는 '폐의 선암종'(한국표준질병 분류번호 C34.99) 진단을 받고 수술을 받았으며, 이를 근거로 약관에 따라 악성신생물(암)에 대한 보험금 3천만 원(기본계약 2천만 원+선택계약 1천만 원)을 청구했습니다. 그러나 피고 보험사는 원고의 질병이 '제자리암'(한국표준질병 분류번호 D02.2)에 해당하며, 약관에 따라 '제자리암' 진단 시에는 보험가입금액의 10%만 지급하도록 되어 있으므로, 200만 원만 지급해야 한다고 주장하여 분쟁이 발생했습니다.
보험 가입자가 진단받은 '폐의 선암종'이 보험 약관상의 '악성신생물(암)'에 해당하는지 혹은 '제자리암'에 해당하는지, 그리고 질병 진단 기준 적용 시 한국표준질병·사인분류 및 WHO 국제질병분류의 어떤 시점 기준을 적용해야 하는지가 쟁점이 되었습니다.
항소심 법원은 제1심 판결 중 200만 원을 초과하여 피고에게 지급을 명한 부분을 취소하고, 피고는 원고에게 2,000,000원 및 이에 대한 지연손해금(2018년 10월 2일부터 2020년 4월 23일까지 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%)을 지급하라고 판결했습니다. 이는 원고의 질병이 '제자리암'에 해당한다는 보험사의 주장을 받아들여, 기본계약 보험가입금액 2천만 원의 10%를 지급하라는 내용입니다.
법원은 원고가 최초 발급받은 진단서의 질병 분류 코드와 관계없이, 조직검사 결과 및 담당 주치의의 수정된 소견, 그리고 한국표준질병·사인분류 체계와 WHO 국제질병분류 체계에 대한 분석을 종합하여 원고의 폐 종양이 '간질의 침윤이 없는 상피내 신생물'로서 '제자리암'에 해당한다고 판단했습니다. 이에 따라 피고 보험사는 원고에게 기본계약 보험금 2천만 원의 10%에 해당하는 200만 원과 지연손해금만을 지급할 의무가 있다고 최종 판결했습니다.
이 사건은 주로 보험계약 약관의 해석과 질병 분류 기준 적용에 관한 문제입니다. 1. 보험계약 약관의 해석: 보험 계약의 내용은 약관에 따라 정해지며, 본 사건에서는 '악성신생물(암)'과 '제자리암'을 구별하여 보험금 지급에 차등을 두는 약관 조항이 핵심적으로 적용되었습니다. 약관은 명확하게 정의된 용어에 따라 해석되어야 합니다. 2. 한국표준질병·사인분류 및 WHO 국제질병분류: 질병 진단명과 분류 코드는 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 기준으로 활용됩니다. 특히 신생물의 형태 분류번호(예: '/2'는 상피내 신생물, '/3'은 악성 원발부위 신생물)와 이에 상응하는 질병분류코드(예: D00-D09는 제자리암, C00-C76 등은 악성신생물)의 정확한 해석이 중요합니다. 법원은 2015년 개정된 WHO 국제질병분류 체계를 포함하여 일관되게 '상피내 신생물'은 '제자리암'으로 분류된다고 보았습니다. 3. 보험사의 설명의무: 보험사는 보험계약 체결 시 보험계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명할 의무가 있습니다. 피고 보험사는 '제자리암' 진단 시 보험금 지급에 차등이 있다는 설명의무를 이행했다고 주장했고, 법원도 계약자가 청약서상 확인사항에 자필 서명한 사실 등을 근거로 이를 인정했습니다.
