보험
원고 A는 백내장 수술 후 보험회사인 피고 B 주식회사에 보험금을 청구했습니다. 원고는 자신이 질병(백내장)으로 병원에 입원하여 치료를 받았으므로, 피고가 보험 약관에 따라 질병입원의료비 약 1,030만 원을 보상해야 한다고 주장했습니다. 그러나 법원은 백내장 수술 시 병원에 6시간가량 체류한 것은 형식적인 조치에 불과하며, 실질적인 입원 치료로 보기 어렵다고 판단하여 원고의 항소를 기각했습니다.
원고 A는 백내장 수술을 받은 후 피고 B 주식회사에 보험금을 청구했습니다. 원고는 백내장 수술이 입원 치료에 해당하므로 질병입원의료비 1,030만 원을 받아야 한다고 주장했으나, 피고는 이를 입원 치료로 볼 수 없다고 다퉜습니다. 제1심 법원은 수술비 항목에 대해 질병입원의료비 담보를 적용하지 않고 질병통원의료비(1일 한도액 각 25만 원)만을 인정하여 원고의 청구금액 중 일부를 기각했습니다. 원고는 이에 불복하여 항소심에서 질병입원의료비와 질병외래의료비의 차액 1,030만 원 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 청구했습니다.
백내장 수술 후 병원에 일정 시간 체류한 것이 보험 약관에서 정하는 '입원 치료'에 해당하는지 여부가 이 사건의 핵심 쟁점입니다.
항소 기각 법원은 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 백내장 수술을 위한 실질적인 입원 치료를 받았다고 인정하기 어렵다고 판단했습니다. 이에 따라 제1심 판결과 같이 원고의 질병입원의료비 청구를 기각하고, 항소 비용은 원고가 부담하도록 했습니다.
원고 A는 백내장 수술 후 질병입원의료비를 청구했으나, 법원은 원고의 치료를 실질적인 입원 치료로 인정하지 않아 원고의 청구를 최종적으로 기각했습니다. 이는 병원 내 체류 시간만으로는 입원 여부를 판단할 수 없다는 법리를 재확인한 결과입니다.
관련 법리는 대법원 판례에 따라 '입원'의 개념을 규정하고 있습니다.
1. '입원'의 정의 (대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 등 참조) '입원'은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물의 부작용 등으로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 음식물 관리가 필요한 경우, 약물 투여나 처치 등이 계속적으로 이루어져야 하는 경우 등 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것을 의미합니다. 보건복지부 고시에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하기도 하나, 단지 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없습니다. 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합적으로 고려하여 실질적인 입원 치료였는지 판단해야 합니다.
2. 보험금 청구에 대한 증명책임 (대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 등 참조) 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하여 보험금을 청구하는 경우, 해당 보험사고가 발생했다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있습니다. 따라서 이 사건에서 원고는 자신의 백내장 수술이 보험 약관상의 '입원 치료'에 해당함을 스스로 증명해야 할 책임이 있습니다.
의료기관에 입원하여 치료를 받는 경우라도 보험 약관상의 '입원'의 정의와 법원 판례의 해석을 반드시 확인해야 합니다. 단순히 병원에 6시간 이상 체류했다는 사실만으로는 입원 치료로 인정되지 않을 수 있습니다. '입원'은 환자의 상태와 치료 내용, 의료진의 지속적인 관찰 및 관리의 필요성 등을 종합적으로 고려하여 판단됩니다. 특히 백내장 수술과 같이 일반적으로 당일 수술로 진행되는 경우, 특별한 합병증이나 환자의 특이사항으로 인해 입원이 불가피하다는 의학적 소견과 구체적인 치료 기록을 명확히 확보하는 것이 중요합니다. 보험금 청구 시에는 치료의 실질적인 내용이 입원 요건을 충족하는지 입증할 수 있는 진료 기록, 의사 소견서 등을 철저히 준비해야 합니다.
