농업작업 중 추락 사고로 인한 보험금 청구 사건

원고 A는 피고 B생명보험 주식회사와 농업인 안전보험 계약을 체결한 후, 양봉 작업 중 추락하여 요추 압박골절 상해를 입었습니다. 이로 인해 27%의 장해지급률에 해당하는 재해장해급여금 총 4,050만 원이 산정되었습니다. 그러나 피고 보험사는 원고가 2005년 발생한 이전 사고로 경추 부위 추간판탈출증에 대한 보험금을 수령한 적이 있으므로, 이 사건 보험약관에 따라 장해지급률 10%를 공제하여 2,550만 원만 지급했습니다. 이에 원고는 기존 장해와 이 사건 사고로 인한 장해는 의학적으로 서로 무관하며 '동일 부위에 가중된 때'에 해당하지 않으므로 보험금 1,500만 원을 추가로 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 법원은 피고가 주장하는 감액 조건인 '동일 부위에 가중된 때'는 기존 장해가 현재 장해를 의학적으로 더욱 중하게 만들었을 경우를 의미하며, 경추 장해와 요추 장해는 약관상 '동일 부위'로 분류되더라도 의학적 인과관계가 없어 '가중된 때'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 이에 따라 피고는 원고에게 미지급된 1,500만 원과 이에 대한 지연손해금을 지급하라는 판결을 내렸습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 농업인 안전보험 계약자 및 피보험자, 양봉 작업 중 추락 사고로 요추 압박골절 상해를 입고 보험금을 청구한 사람
• 피고 B생명보험 주식회사: 원고 A와 농업인 안전보험 계약을 체결한 보험회사

분쟁 상황

원고는 2023년 3월 피고와 농업인 안전보험 계약을 맺고, 같은 해 4월 양봉 작업 중 추락 사고로 제1요추체 압박골절 등의 상해를 입었습니다. 사고로 인한 장해지급률은 27%로 평가되었으나, 피고는 원고가 2005년에 입은 경추 부위 장해 이력이 있다는 이유로 이 사건 보험금에서 10%를 공제한 17%만을 적용하여 2,550만 원을 지급했습니다. 원고는 경추와 요추 장해는 의학적 연관성이 없고 '가중'된 상태가 아니므로 나머지 1,500만 원의 보험금을 지급할 것을 청구하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

이 사건 보험계약 약관 중 '이미 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 장해상태가 발생하였을 경우'라는 규정의 해석과 적용 여부, 특히 '동일 부위에 가중된 때'의 의미가 무엇인지가 쟁점이 되었습니다. 또한 피고 보험사가 보험계약 체결 시 보험금 감액 규정에 대해 원고에게 충분히 설명했는지 여부도 다툼이 있었습니다.

법원의 판단

항소심 법원은 제1심판결 중 원고 패소 부분을 취소하고, 피고는 원고에게 미지급 재해장해급여금 1,500만 원과 이에 대하여 2023년 12월 20일부터 2025년 7월 10일까지 연 5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 소송 총비용은 피고가 부담하도록 했습니다.

결론

재판부는 피고 보험사가 '동일 부위에 가중된 때'라는 약관 조항을 잘못 해석하여 보험금을 과도하게 감액했다고 판단, 원고의 항소를 일부 받아들여 미지급 보험금과 지연손해금을 지급하라고 최종 판결했습니다.

연관 법령 및 법리

1. 상해보험의 본질 및 보험금 감액의 법리: 상해보험은 급격하고 우연한 외래 사고로 인한 신체 손상을 보상하는 것이 원칙입니다. 피보험자의 기왕증이 사고의 공동 원인이 되어 상해에 영향을 미치더라도 인과관계가 인정되면 보험금이 지급되어야 합니다. 다만 보험 약관에 기왕의 신체 장해나 질병의 영향으로 상해가 중해진 경우 보험금을 감액할 수 있다는 규정이 있다면 예외적으로 감액이 가능하며, 이때 감액 주장의 입증 책임은 보험사에 있습니다 (대법원 2005. 10. 27. 선고 2004다52033 판결 참조).
2. 약관 해석의 원칙: 약관은 평균적인 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석해야 합니다. 약관 내용이 명백하지 않거나 의심스러울 경우 고객에게 유리하게, 약관 작성자인 보험회사에게 불리하게 제한적으로 해석해야 합니다 (대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147 판결 등 참조).
3. 이 사건 보험약관 제10조 제13항의 해석: 이 약관은 '농업작업안전재해 전에 이미 장해가 있었던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제12항에 규정하는 장해상태가 발생하였을 경우' 재해장해급여금을 감액하도록 규정합니다. 여기서 '동일 부위에 가중된 때'라는 문구는 기존 장해로 인하여 현재 장해가 보다 중하게 되는 경우, 즉 의학적인 인과관계가 존재하여 기존 장해가 현재 장해의 발생 또는 악화에 영향을 미친 경우로 해석해야 합니다. 단순히 '동일 부위에 발생한 때'로 해석하는 것은 약관의 문언적 의미와 상해보험의 본질에 부합하지 않으며, 고객보호 원칙에도 어긋나는 보험사에게 일방적으로 유리한 해석이므로 받아들이기 어렵습니다.
4. 명시·설명의무: 보험사는 보험계약 체결 시 보험금 지급 및 제한에 관한 주요 약관 내용을 계약자에게 명확하게 설명해야 합니다. 그러나 원고가 매년 유사 보험 계약을 체결하고 과거 보험금을 수령한 경험, 약관 이용 가이드북 제공 및 자필 서명 등의 사정을 고려할 때, 피고가 명시·설명의무를 이행했다고 판단되었습니다.

참고 사항

보험 계약 시 기존 질병이나 상해 이력이 있다면, 해당 이력이 향후 사고로 인한 보험금 지급에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 약관 내용을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다. 보험 약관에서 '동일 부위'나 '가중'과 같은 용어의 정의를 정확히 이해해야 합니다. 특히 '가중' 여부는 의학적 인과관계에 따라 판단되며, 보험사가 보험금 감액을 주장하는 경우 감액 사유에 대한 입증 책임은 보험사에게 있습니다. 약관의 내용이 명확하지 않거나 의심스러울 경우, 법원은 일반적으로 보험 가입자에게 유리하게 해석하는 '고객보호 원칙'을 따르므로, 불리한 해석에 동의하기보다 적극적으로 이의를 제기할 수 있습니다. 보험금 청구 후 보험사의 지급이 지연될 경우, 약관에 명시된 보험금 지급기한을 확인하여 지연손해금까지 함께 청구하는 것을 고려할 수 있습니다.