이상 몽고반 레이저 치료 보험금 지급 판결

원고 A는 자녀 G의 '이소성 몽고반' 레이저 치료에 대해 C보험 주식회사에 보험금을 청구했으나, C보험은 레이저 치료가 약관상 '수술'에 해당하지 않고 치료의 의학적 필요성도 없다고 주장하며 보험금 지급을 거부했습니다. 법원은 레이저 치료가 보험 약관상 '수술'에 해당하며, G의 병변은 의학적 치료의 필요성이 인정된다고 판단하여, C보험이 원고 A에게 미지급 보험금과 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다.

관련 당사자

• A (보험계약자 및 수익자로서 자녀 G의 어머니)
• C보험 주식회사 (보험금 지급을 거부한 보험회사이자 피고)
• G (A의 자녀이자 이 사건 보험계약의 피보험자로, 이소성 몽고반으로 레이저 치료를 받은 사람)
• M피부과의원 담당의사 H (G를 이소성 몽고반으로 진단하고 레이저 치료를 시행한 의사)

분쟁 상황

원고 A는 자녀 G를 피보험자로 하여 피고 C보험 주식회사와 '선천이상' 관련 보험계약을 체결했습니다. G는 출생 후 등 전체, 엉덩이, 무릎 주변 등 광범위한 부위에 '이소성 몽고반(이상 몽고반)'이 발병하여 2021년 2월부터 레이저 치료를 받기 시작했습니다. 피고는 2022년 2월 7일까지 66회 치료에 대해 총 87,353,360원의 보험금을 지급했습니다. 그러나 원고가 2022년 2월 11일부터 5월 13일까지 13회 추가로 받은 레이저 치료에 대한 보험금을 청구하자, 피고는 치료의 적정성과 진단의 타당성을 문제 삼으며 보험금 지급을 거부했습니다. 이에 원고는 피고를 상대로 미지급된 보험금 18,792,760원 및 지연손해금의 지급을 구하는 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

레이저 치료가 보험 약관상 '수술'에 해당하는지 여부와 레이저 치료가 단순한 외모 개선 목적이 아닌 의학적 필요성이 인정되는지 여부가 쟁점이었습니다.

법원의 판단

항소심 법원은 원고의 청구 금액 중 일부만 인정하여, 피고는 원고에게 17,450,420원을 지급하고, 이 금액에 대해 2022년 6월 11일부터 2025년 9월 11일까지는 연 6%의 이자율을, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 이자율을 적용한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다. 소송 총비용은 원고가 10%, 피고가 나머지를 부담하도록 결정했습니다.

결론

법원은 보험계약 약관의 '수술' 정의가 명확하지 않거나 의심스러울 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 적용했습니다. 이 사건 레이저 치료는 생체에 물리적인 조작을 가하여 멜라닌색소 세포를 파괴하는 것으로, 약관상 '절제'와 유사하며, 수술에서 제외되는 '흡인'이나 '천자'와는 분명히 구분되므로 '수술'에 해당한다고 판단했습니다. 또한 G의 '이소성 몽고반'은 일반적인 몽고반점과 달리 넓고 광범위하며 자연적으로 사라지지 않을 가능성이 높아 의학적 치료의 필요성이 인정된다고 보았습니다. 특히 만 4세의 G이 외모에 대한 심리적 스트레스를 받을 수 있다는 점, 담당 의사의 전문적 판단, 그리고 전문가의 설명을 종합하여 치료의 필요성을 인정했습니다. 이에 따라 보험회사는 레이저 치료에 대한 질병통원실손의료비와 선천이상 수술 담보금을 지급할 의무가 있다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

보험계약 약관 해석의 원칙: 보험계약 약관의 내용이 명백하지 않거나 의심스러운 경우, 고객(보험 가입자)에게 유리하게 해석하고 약관 작성자(보험회사)에게 불리하게 해석하는 것이 법원의 일반적인 태도입니다(대법원 2011다30147 판결, 2012다50087 판결 등 참조). '수술'의 정의: 이 사건 약관에서는 '수술'을 '생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 규정하고 있으며, '흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단'은 제외하고 있습니다. 법원은 레이저 치료가 멜라닌색소를 파괴하는 물리적인 조작을 가하여 세포를 없애는 행위이므로, '절제'와 유사하다고 판단하여 '수술'의 범위에 포함될 수 있다고 보았습니다. 치료의 의학적 필요성: 질병의 치료가 보험금 지급 대상이 되려면 의학적 필요성이 인정되어야 합니다. 법원은 G의 '이소성 몽고반'이 일반 몽고반과 달리 광범위하고 자연 소멸 가능성이 낮으며, 환아의 심리적 스트레스 위험도를 고려할 때 미용 목적이 아닌 의학적 치료의 필요성이 충분히 인정된다고 판단했습니다. 지연손해금 이율: 상법은 상사채무에 대한 지연손해금으로 연 6%를 규정하고 있으며, 소송촉진 등에 관한 특례법은 판결 선고일 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 이율을 적용하도록 규정하고 있습니다.

참고 사항

보험 계약에서 '수술'과 같이 정의가 불분명한 용어가 있을 경우, 약관 작성자(보험회사)에게 불리하게, 보험 가입자에게 유리하게 해석될 수 있다는 점을 알아두세요. 선천성 질환이나 이상 증세의 경우, 일반적인 질병과 달리 '미용' 목적의 치료로 오해받을 수 있으나, 심리적 스트레스나 합병증 발생 가능성 등 의학적 필요성이 인정된다면 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다. 특히 '이소성 몽고반'과 같이 일반적인 몽고반점과 다른 특성을 가지고 넓고 깊게 분포하며 자연 소실 가능성이 낮은 경우, 적극적인 치료의 필요성이 더 크게 인정될 수 있습니다. 치료 시 담당 의사의 진료 소견서, 치료 계획, 치료 경과 등 의학적 필요성을 뒷받침할 수 있는 자료를 충분히 확보하는 것이 중요합니다. 어린 자녀의 경우, 질병으로 인한 심리적, 정서적 영향도 치료의 필요성을 판단하는 중요한 요소가 될 수 있습니다.