보험
원고 A는 피고 B 주식회사와 맺은 상해사망보험 계약에 따라, 어머니 D이 여름 폭염 중 주거지에서 열사병으로 사망하자 상해사망보험금 3억 원을 청구했습니다. 피고 보험사는 사망 원인이 명확하지 않고 질병에 의한 사망일 수 있다며 보험금 지급을 거절했습니다. 법원은 망인의 사망이 폭염으로 인한 열사병이며 이는 보험 약관상 '급격하고도 우연한 외래의 사고'에 해당한다고 판단하여 원고에게 3억 원 및 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.
2024년 8월 3일, 원고 A의 어머니 D은 부산 수영구 주거지 거실 소파에서 사망한 채 발견되었습니다. 검안의는 망인의 사망 원인을 '열사병', 사망 종류를 '외인사'로 추정했고, 수사기관도 외부 침입 흔적이나 특이 손상이 없는 점, 직장 체온 41도, 망인이 평소 에어컨을 사용하지 않았다는 유족 진술 등을 종합하여 열사병으로 인한 사망으로 판단했습니다. 이에 원고는 어머니가 가입한 상해사망보험 계약에 따라 피고 보험사에 상해사망보험금 3억 원을 청구했으나, 피고는 사망 원인 불명확성 및 질병 사망 가능성을 주장하며 보험금 지급을 거절하여 분쟁이 발생했습니다.
여름 폭염으로 인한 열사병 사망이 보험 약관에서 정한 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 '상해 사망'에 해당하는지 여부와 망인에게 기존 질병이 있었음에도 열사병이 직접적인 사망 원인으로 인정될 수 있는지 여부가 이 사건의 주요 쟁점이었습니다.
법원은 피고 보험사가 원고에게 상해사망보험금 3억 원과 이에 대한 지연손해금(2024년 8월 13일부터 2024년 10월 24일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%)을 지급해야 한다고 판결했습니다. 소송 비용은 피고가 부담하며, 판결 1항은 가집행할 수 있습니다.
법원은 민사 분쟁에서의 인과관계는 의학적, 자연과학적 증명에 한정되지 않고 사회적, 법적 인과관계로도 판단할 수 있다는 점을 강조했습니다. 이 사건 사고 당시 고온 다습한 환경, 망인이 전기세 때문에 에어컨 사용을 자제했던 점, 검안의와 수사기관이 망인의 직장 체온이 41도였던 점 등을 근거로 열사병으로 사망했다고 판단한 점을 종합하여 망인의 사망 원인이 열사병임을 인정했습니다. 또한 망인에게 기존 질병이 있었으나 이것이 사망의 직접 원인이라고 볼 자료가 없으며, 열사병이라는 외부 요인이 중대하고 직접적인 사망 원인이라고 보아 보험 약관상 '외래의 사고'로 인한 상해 사망에 해당한다고 결론 내렸습니다. 따라서 피고 보험사는 원고에게 상해사망보험금을 지급할 의무가 있습니다.
이 판결은 민사 분쟁에서의 인과관계가 의학적, 자연과학적 인과관계가 아닌 사회적, 법적 인과관계로 판단된다는 법리를 적용했습니다. 즉, 인과관계가 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니며, 보험 약관에서 정한 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 사망 여부를 판단할 때도 이 원칙이 적용됩니다(대법원 2008. 4. 24. 선고 2006다72734 판결, 대법원 2018. 8. 30. 선고 2018다228356 판결). 또한 보험 약관상 '외래의 사고'란 사망 원인이 피보험자의 질병과 같은 신체적 결함이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미하며, '질병으로 인한 사망은 제외한다'는 약관 조항은 질병이 직접적이고 중요한 사망 원인인 경우에만 적용되고, 외부 요인이 중대하거나 직접적인 사망 원인으로 판단되면 질병이 있었더라도 '외래의 사고'로 인정될 수 있다는 법리를 따랐습니다. 보험금 지급이 지연될 경우, 상법에 따라 일정 기간 동안 연 6%의 지연 이자가 발생하며, 소송이 제기된 경우에는 소송촉진 등에 관한 특례법에 따라 그 다음 날부터 연 12%의 지연 이자가 적용됩니다.
유사한 문제 상황에 처했을 때 다음 사항들을 참고할 수 있습니다. 사고 원인 입증의 중요성으로 보험금 청구 시 사망이나 상해의 원인이 '급격하고 우연한 외래의 사고'임을 명확히 입증하는 것이 중요합니다. 부검 여부에 상관없이, 사체 검안서, 수사기관의 조사 결과, 사고 현장 상황 등 여러 간접 증거들을 종합하여 사망 원인을 인정할 수 있습니다. 폭염과 같은 기상 조건이나 거주 환경 등 외부적 요인이 사망에 영향을 미쳤다는 점을 상세히 설명하고 관련 증거를 제시하는 것이 필요합니다. 기존 질병이 있었더라도 외부 요인이 사망의 직접적이고 중대한 원인으로 작용했다면 상해사망으로 인정될 수 있으므로, 질병과 사망의 직접적인 인과관계를 잘 소명해야 합니다. 가입한 보험의 약관 내용을 정확히 확인하여 '상해', '외래의 사고' 등의 정의와 면책 조항을 미리 파악하고, 사망 진단서, 사체 검안서, 경찰 조사 기록, 의료 기록, 주변 진술 등 관련 증거를 최대한 확보하여 제출하는 것이 유리합니다.
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