갑상선암 림프절 전이와 중대한 암 보험금 지급 분쟁 판결

원고는 피고와 D보험계약을 체결하였는데, 피보험자가 갑상선암 및 목 림프절 전이 진단을 받자 피고는 목 림프절 전이를 갑상선암의 일종으로 보고 '중대한 암'이 아니라는 이유로 일부 보험금만을 지급했습니다. 이에 원고는 목 림프절 전이가 별개의 암이거나, 피고가 '원발부위 기준 분류특약'에 대한 설명의무를 다하지 않았으므로 보험금 전액을 지급해야 한다고 주장했습니다. 법원은 목 림프절 전이가 독립된 암이 아니라고 판단했지만, 피고가 '원발부위 기준 분류특약'의 중요성을 설명할 의무를 위반했으므로 해당 약관 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 보아 원고의 손을 들어주어, 미지급 보험금과 지연손해금을 지급하고 보험료 납입채무가 없음을 확인하는 판결을 내렸습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B 주식회사와 D보험계약을 체결한 계약자이자 보험수익자
• 피고 B 주식회사: 원고 A에게 D보험계약을 제공한 보험회사
• 피보험자 C: 원고 A가 체결한 D보험계약의 피보험자이자 갑상선암 진단을 받은 사람

핵심 쟁점

이 사건의 주요 쟁점은 다음과 같습니다.

1. '목 림프절 전이(C77)'가 보험계약에서 정한 '중대한 암' 또는 '암'에 해당하는지 여부.
2. 피고가 '원발부위 기준 분류특약'과 같은 중요한 약관 내용에 대해 원고에게 설명의무를 제대로 이행했는지 여부.
3. 만약 설명의무를 위반했다면, 피고가 해당 약관 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부.
4. 위 판단 결과에 따라 피고의 보험금 지급 의무 및 원고의 보험료 납입 채무 부존재 여부.

법원의 판단

1. 피고는 원고에게 46,349,371원과 이에 대하여 2019. 8. 28.부터 2025. 7. 11.까지 연 6%의, 그다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급해야 합니다.
2. 원고의 피고에 대한 D보험계약에 기한 2019. 8. 25.부터의 보험료 납입채무는 존재하지 아니함을 확인합니다.
3. 원고의 나머지 청구는 기각합니다.
4. 소송총비용 중 15%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담합니다.
5. 보험금 지급 판결은 가집행할 수 있습니다.

결론

법원은 다음과 같은 이유로 판결을 내렸습니다.

1. '목 림프절 전이(C77)'가 '갑상선암(C73)'과는 별개의 암으로서 '중대한 암' 또는 '암'에 포함되는지 여부:
   • 의학적으로 갑상선암 환자의 경부 림프절에서 갑상선암이 발견된 것은 새로운 암 발생이 아니라 원발 부위의 암이 림프절로 전이된 것을 의미합니다.
   • 한국표준질병 사인분류상 C73(갑상선암)과 C77(림프절 전이)은 갑상선암의 진행 상태를 보여주기 위한 별개의 분류 부호이며, 전이암이 원발암과 구분되는 독립적인 암으로 보기 어렵습니다.
   • 따라서 '목 림프절 전이'는 이 사건 보험계약에서 정한 '중대한 암' 또는 '암'에 포함되지 않습니다.
2. 약관에 대한 설명의무 위반 여부:
   • '원발부위 기준 분류특약'은 보험금 지급 의무, 보장 범위, 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심 사항으로, 일반인이 설명 없이 그 내용을 예상하기 어렵습니다.
   • 이 특약은 갑상선암 등 '소액암'에서 다른 부위로 전이된 경우의 보험금 지급 혼선을 해결하기 위해 금융감독원이 마련한 개선 방안에 따라 도입된 것이므로, 거래상 일반적이고 공통된 사항으로 볼 수 없습니다.
   • 피고는 이 특약에 대해 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있었으나, 이를 제대로 이행하지 않았으므로 해당 특약 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.
3. 보험금 지급의무:
   • 피고가 설명의무를 위반하여 '원발부위 기준 분류특약'을 주장할 수 없으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 중대한 질병(암) 진단확정 보험금 56,000,000원에서 기지급된 9,650,629원을 공제한 46,349,371원과 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있습니다.
4. 보험료 납입채무 부존재 확인:
   • 피보험자가 2019. 8. 8. 갑상선암(C73), 목 림프절 전이(C77.0)로 진단 확정되어 약관상 '중대한 질병(암)의 진단확정'이라는 보험료 납입 면제 사유가 발생했습니다.
   • 따라서 원고의 피고에 대한 이 사건 보험계약에 기한 2019. 8. 25.부터의 보험료 납입채무는 존재하지 아니합니다.