림프절 전이암 보험금 지급 거부 판결

원고는 피고 보험사와 중대한 질병 및 암 진단 시 보험금을 지급하는 계약을 체결했습니다. 원고가 갑상선암과 림프절 전이암 진단을 받고 보험금을 청구하자 피고는 림프절 전이암이 갑상선암의 전이에 해당하므로 약관상 '원발부위 기준 분류조항'에 따라 갑상선암으로 분류되어 보험금 지급 대상이 아니라고 거절했습니다. 이에 원고는 위 분류조항이 설명의무 대상인데 피고가 설명하지 않았으므로 계약 내용으로 주장할 수 없다고 소송을 제기했습니다. 법원은 해당 분류조항이 보험금 지급 여부와 범위를 결정하는 중요한 내용이므로 보험사의 설명의무 대상에 해당하고, 피고가 설명의무를 다하지 못했다고 보아 원고에게 중대한 질병 진단보험금 3,500만 원과 일반암 진단보험금 3,000만 원, 총 6,500만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 보험사와 보험계약을 체결하고 림프절 전이암 진단 후 보험금 지급을 청구한 보험 가입자이자 피보험자 및 보험 수익자입니다.
• 피고 B 주식회사: 원고와 보험계약을 체결한 보험사로, 원고의 림프절 전이암에 대한 보험금 지급을 거절한 주체입니다.

분쟁 상황

원고 A는 2013년 7월 피고 B 보험사와 'C' 보험계약을 체결하여 중대한 질병 진단 시 3,500만 원, 암 진단 시 3,000만 원 (갑상선암은 600만 원)을 지급받기로 했습니다. 2022년 3월 원고는 D병원에서 갑상선암과 목 림프절 전이암 진단을 받았습니다. 이후 2022년 7월 원고는 림프절 전이암에 대하여 중대한 질병 진단보험금 3,500만 원과 일반암 진단보험금 3,000만 원의 지급을 청구했으나, 피고 보험사는 보험금 지급을 거절했습니다. 피고는 림프절 전이암이 갑상선암으로부터 전이된 것이므로 약관상의 '원발부위 기준 분류조항'에 따라 갑상선암으로 분류되며, 이는 중대한 질병이나 일반암 진단보험금 지급 대상이 아니라고 주장했습니다. 이에 원고는 위 분류조항이 설명의무 대상임에도 피고가 제대로 설명하지 않았으므로 해당 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 반박하며 보험금 지급을 구하는 소송을 제기하게 되었습니다.

핵심 쟁점

원고가 진단받은 림프절 전이암이 보험약관상 ‘중대한 질병’ 또는 ‘일반암’에 해당하는지 여부, 특히 약관에 명시된 ‘원발부위 기준 분류조항’(이차성 암의 경우 원발 부위를 기준으로 분류)이 보험사가 계약 체결 시 계약자에게 구체적으로 설명해야 할 의무의 대상에 해당하는지, 그리고 피고 보험사가 이러한 설명의무를 제대로 이행했는지 여부가 이 사건의 핵심 쟁점입니다.

법원의 판단

법원은 피고 보험사는 원고에게 6,500만 원 및 이에 대하여 2022년 7월 12일부터 2023년 10월 30일까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급해야 한다고 판결했습니다. 원고의 나머지 청구(지연손해금 기산일 변경)는 기각되었으며, 소송비용은 피고가 부담하도록 했습니다.

결론

법원은 보험사가 보험금 지급 여부 및 범위를 결정하는 중요한 약관 조항, 즉 이 사건의 '원발부위 기준 분류조항'에 대해 보험계약자에게 충분히 설명해야 할 의무가 있다고 판단했습니다. 피고 보험사는 이러한 설명의무를 제대로 이행하지 못했으므로, 해당 조항을 보험계약의 내용으로 원고에게 주장할 수 없게 되었습니다. 따라서 원고가 진단받은 림프절 전이암은 약관상 '중대한 질병'과 '일반암'에 해당하는 것으로 인정되어 피고는 원고에게 약정된 보험금 6,500만 원과 지연손해금을 지급해야 한다고 결론 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건은 보험계약의 중요한 내용에 대한 보험사의 '설명의무'에 초점을 맞추고 있습니다. 보험자는 보험계약을 체결할 때 보험계약자가 보험상품의 내용, 보험금 지급 조건 등 중요한 내용을 충분히 이해할 수 있도록 구체적이고 상세하게 명시하고 설명해야 합니다. 대법원 판례에 따르면, 보험자가 이러한 약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다. 다만, 보험계약자가 이미 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통적이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항, 또는 법령에 정해진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항은 설명의무의 대상에서 제외될 수 있습니다. 이 사건에서 법원은 림프절 전이암과 같은 이차성 암을 원발 부위 기준으로 분류하여 보험금 지급 범위를 축소하는 '원발부위 기준 분류조항'이 보험금 지급 여부 및 범위를 결정하는 중요한 내용이므로 설명의무의 대상에 해당한다고 판단했습니다. 또한, 과거 해당 조항에 대한 해석 차이로 보험사 간 분쟁이 잦았고 금융감독원의 약관 개선 권고가 있었다는 점을 들어 이 조항이 일반적이고 공통적인 사항이라고 볼 수 없다고 보았습니다. 설명의무 이행 여부에 대한 입증책임은 보험사에게 있으며, 단순히 계약자가 확인서에 서명했다는 사실만으로는 설명의무를 다했다고 인정하기 어렵다고 판시했습니다.

참고 사항

보험 계약을 체결할 때에는 약관의 내용을 단순히 서명만 하고 넘어가지 말고, 특히 보험금 지급과 관련하여 중요한 예외 조항이나 질병 분류 기준에 대해서는 보험 모집인에게 상세한 설명을 요구하고 충분히 이해해야 합니다. 만약 보험사가 약관의 중요한 내용을 충분히 설명하지 않았다면, 해당 조항은 보험 계약의 내용으로 인정되지 않을 수 있으므로, 향후 분쟁 발생 시 보험사의 설명의무 위반 여부를 적극적으로 주장할 수 있습니다. 특히 이 사건처럼 과거에 보험사들 간에도 특정 암의 분류에 대한 해석이 달라 분쟁이 많았던 약관 조항이라면, 이는 해당 조항이 일반적이고 공통적인 사항이 아니었음을 입증하는 중요한 근거가 될 수 있습니다. 보험금 청구가 거절되었을 때, 단순히 수용하지 말고 약관 내용과 본인의 진단 내용이 어떻게 해석되고 적용되는지 면밀히 확인하고, 필요한 경우 법률 전문가나 관련 기관의 자문을 구하여 권리를 적극적으로 찾아야 합니다. 특히 암 진단 시 진단서에 기재된 질병분류번호가 보험금 지급에 중대한 영향을 미칠 수 있으므로 진단서 내용을 꼼꼼히 확인하고 보험약관과 비교하는 것이 중요합니다.