급성 경막하출혈 치료비 실손보험금 미지급 사건

환자 A는 보험회사 B와 실손보험 계약을 맺고 입원 치료를 받은 후 보험금을 청구했습니다. 보험회사는 환자가 국민건강보험공단으로부터 환급받을 예정인 본인부담상한액 초과분은 보험금 지급 대상이 아니라고 주장하며 일부 지급을 거부했습니다. 1심에서는 환자 A가 승소했으나, 항소심에서는 보험회사의 주장이 받아들여져 국민건강보험공단으로부터 환급받을 본인부담상한액 초과분은 실손보험금 지급 대상이 아니라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 피고 B 주식회사와 실손보험 계약을 체결한 보험 가입자이자 급성 외상성 경막하출혈로 입원 치료를 받은 환자입니다.
• 피고 B 주식회사: 원고 A와 실손보험 계약을 맺은 보험 회사입니다.

분쟁 상황

원고 A는 2019년 1월 2일 피고 B 주식회사와 실손보험 계약을 체결했습니다. 2022년 1월 5일부터 2022년 3월 22일까지 급성 외상성 경막하출혈로 D병원에 입원하여 치료를 받았고, 총 치료비 12,682,770원을 납부했습니다. 원고 A는 피고 B 주식회사에 보험금 지급을 청구했고, 피고는 비급여 식대, 코로나 검사료, 제증명료 및 국민건강보험공단으로부터 환급받을 본인부담상한액 초과분 1,337,062원을 제외한 10,954,858원을 보험금으로 지급했습니다. 원고 A는 제외된 1,337,062원 역시 보험사가 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 이 금액은 원고가 국민건강보험법에 따라 2022년도 본인부담상한액 1,550,000원을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 총 12,872,710원을 환급받은 본인부담금 중 일부였습니다.

핵심 쟁점

실손보험 계약에서 '국민건강보험법에 따라 가입자가 부담하는 본인부담분'에 국민건강보험공단으로부터 사후적으로 환급받을 본인부담상한액 초과분이 포함되는지 여부가 쟁점이었습니다. 즉, 국민건강보험의 본인부담금 상한제로 환급받게 되는 금액도 실손보험사가 지급해야 하는 보험금에 해당하는지 여부입니다.

법원의 판단

항소심 법원은 제1심 판결 중 피고 보험회사 패소 부분을 취소하고, 환자 A의 청구를 기각했습니다. 이는 국민건강보험공단으로부터 환급받을 본인부담상한액 초과분은 실손보험금 지급 대상이 아니라는 보험회사의 주장을 받아들인 것입니다. 소송에 들어간 모든 비용은 원고 A가 부담하도록 결정했습니다.

결론

법원은 환자 A가 국민건강보험공단으로부터 환급받을 본인부담상한액 초과분 1,337,062원은 보험 약관에서 정한 '국민건강보험법에 의해 원고가 부담하는 상해 입원의료비 중 본인부담분'에 해당하지 않는다고 판단했습니다. 그 이유는 해당 금액이 최종적으로는 환자가 부담하는 비용이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용이며, 실손보험의 본질이 가입자가 실제로 지출한 의료비를 보장하는 것이므로 환자가 최종적으로 부담하지 않는 치료비까지 보장하는 것은 보험제도의 취지에 맞지 않기 때문입니다. 또한, 과거 실손보험 표준약관이 변경되면서 본인부담상한제 환급금이 보상하지 않는 손해에 명시된 것은 기존 약관의 불명확한 점을 명확히 한 것으로 보았으며, 이로 인해 변경 전 계약이라도 환급금은 보상 대상이 아니라고 판단했습니다.

연관 법령 및 법리

이 사건에는 주로 국민건강보험법의 본인부담상한제 규정과 실손보험의 '실손보상' 원칙이 적용되었습니다.

1. 국민건강보험법 제44조 제2항 및 같은 법 시행령 제19조 제4항: 이 법령들은 국민건강보험 가입자가 요양급여 중 본인부담상한액을 초과하여 의료기관에 지불한 본인부담금에 대해 국민건강보험공단이 사후적으로 그 초과분을 가입자에게 환급하도록 규정하고 있습니다. 법원은 이 규정에 따라 본인부담상한액을 초과하는 금액은 궁극적으로 가입자가 아닌 국민건강보험공단이 부담하는 비용으로 보았습니다. 따라서 이러한 환급 예정 금액은 실손보험 약관이 정하는 '가입자가 실제로 부담하는 본인부담분'에 해당하지 않는다고 판단했습니다.

2. 실손보험의 '실손보상' 원칙: 실손보험은 보험 가입자가 질병이나 상해로 인해 '실제로 지출한' 의료비를 보상하는 것을 목적으로 하는 보험입니다. 이 원칙에 따라 가입자가 최종적으로 부담하지 않는 금액(예: 국가나 공단으로부터 환급받는 금액)은 실손보험의 보상 범위에 포함되지 않습니다. 법원은 만약 환급받는 금액까지 보험금으로 지급하게 되면, 가입자가 실제로 지출한 것보다 더 많은 금액을 받게 되어 보험을 통해 경제적 이득을 얻게 되는 결과가 발생하고 이는 실손보험의 본질과 보험제도의 취지에 어긋난다고 보았습니다.

참고 사항

실손보험은 가입자가 실제로 부담하는 의료비를 보장하는 것이 기본적인 취지임을 이해해야 합니다. 국민건강보험법에 따라 본인부담상한액을 초과하여 지급한 의료비는 국민건강보험공단에서 가입자에게 환급해주는 금액이므로, 이는 가입자가 최종적으로 부담하는 비용이 아니라고 해석될 수 있습니다. 따라서 보험 계약 시 보험 약관의 '보상하는 손해' 및 '보상하지 아니하는 손해' 조항을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요합니다. 특히 국민건강보험의 본인부담금 상한제와 관련된 내용이 명시되어 있는지, 또는 명시되어 있지 않더라도 실손보험의 기본 원칙에 따라 환급되는 금액은 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있음을 염두에 두어야 합니다. 과거에 체결된 실손보험 계약이라 할지라도 본인부담상한액 초과분에 대한 환급금은 보험금 지급 대상에서 제외될 수 있으니, 보험금 청구 시 이 점을 고려해야 합니다.