갑상선암 림프절 전이 보험금, 보험사의 약관 설명 부족 다툼

원고는 피고 보험사와 보험계약을 체결한 후 갑상선암 및 중심 목 림프절 전이 진단을 받고 보험금을 청구했습니다. 피고는 전이암에 대해 원발암인 갑상선암을 기준으로 유사암 보험금만 지급하고 일반암 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 원고는 자신의 전이암이 일반암에 해당하며, 피고가 보험 약관의 ‘원발암 기준조항’에 대해 충분히 설명하지 않았다고 주장하며 소송을 제기했습니다. 법원은 피고가 해당 조항을 명확히 설명할 의무가 있었음에도 이를 이행하지 않았다고 판단하여, 원고에게 일반암 기준의 보험금 6,240만 원을 지급하라고 판결했습니다.

관련 당사자

• 원고 A: 갑상선암 및 림프절 전이 진단을 받고 보험금 지급을 청구한 보험 가입자
• 피고 주식회사 B: 원고와 보험계약을 체결하고 보험금 지급을 거절한 보험회사

분쟁 상황

원고 A는 2016년 피고 B 보험사와 ‘C’ 보험계약을 체결했습니다. 2021년 3월 갑상선 좌엽절제술 및 중앙경부 림프절 절제술 후 ‘갑상샘암(C73)’과 ‘중심 목 림프절 전이(C77.0)’ 진단을 받았습니다. 원고는 보험금을 청구했으나, 피고는 보험 약관의 ‘원발암 기준조항’에 따라 갑상선암이 원발 부위이므로 유사암 진단비 300만 원, 암수술비 60만 원 등만 지급하고 일반암 진단비 등 6,240만 원의 지급을 거절했습니다. 원고는 자신의 림프절 전이암이 일반암에 해당하며, 피고가 이 중요한 조항에 대해 설명의무를 다하지 않았다고 주장하며 소송을 제기했습니다.

핵심 쟁점

보험 가입자가 갑상선암의 림프절 전이 진단을 받은 경우, 해당 전이암을 약관상 ‘일반암’으로 보아 보험금을 지급해야 하는지, 아니면 ‘원발암 기준조항’에 따라 원발 부위인 갑상선암과 같이 ‘유사암’으로 보아 적은 보험금을 지급해야 하는지가 쟁점이 되었습니다. 특히, 보험회사가 ‘원발암 기준조항’이라는 중요한 내용을 보험계약자에게 충분히 설명했는지가 주요 다툼 사항입니다.

법원의 판단

제1심 판결 중 원고 패소 부분을 취소하고, 피고는 원고에게 6,240만 원 및 이에 대한 지연손해금(2021년 4월 2일부터 2022년 8월 16일까지는 연 6%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 12%)을 지급하라고 결정했습니다. 원고의 나머지 항소는 기각되었습니다.

결론

재판부는 ‘원발암 기준조항’이 전이암의 보험금 지급 범위를 축소하는 중요한 내용이므로 보험사의 설명의무 대상에 해당한다고 보았습니다. 또한, 피고 보험사가 계약 당시 이 조항을 상품설명서 등에 명시하지 않았고, 보험 모집인의 설명도 불충분했거나 고객이 이해할 수 있도록 설명했다고 보기 어렵다고 판단했습니다. 결과적으로 피고가 설명의무를 제대로 이행하지 않았으므로, ‘원발암 기준조항’을 보험계약 내용으로 주장할 수 없다고 판단하여 원고의 전이암 진단을 일반암으로 인정하고 추가 보험금을 지급하라는 결론을 내렸습니다.

연관 법령 및 법리

1. 보험자의 명시·설명의무: 보험업법 제95조의2 제1항 및 약관의 규제에 관한 법률 제3조에 따라, 보험회사나 모집 종사자는 보험계약 체결 시 보험상품의 중요한 내용을 보험계약자가 이해할 수 있도록 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있습니다.
2. 설명의무 위반의 효과: 보험사가 이 설명의무를 위반하여 약관의 중요한 내용을 설명하지 않았다면, 해당 약관 내용을 보험계약의 일부로 주장할 수 없습니다.
3. 설명의무 면제 예외: 거래상 일반적이고 공통적인 사항이거나 법령 내용을 반복하는 정도에 불과한 사항에 대해서는 설명의무가 면제될 수 있으나 (대법원 2007다87453 판결 참조), 표준약관에 포함되어 널리 사용된다는 이유만으로는 설명의무가 면제되지 않습니다 (대법원 2012다107051 판결 참조).
4. '원발암 기준조항'의 중요성: 이 사건의 ‘원발암 기준조항’과 같이 전이암 진단 시 보험금 지급 범위를 결정하거나 축소하는 조항은 보험계약자에게 중대한 불이익을 줄 수 있는 중요한 내용이므로, 이는 보험사의 명시·설명의무 대상에 해당합니다.
5. 설명의무 이행의 기준: 대법원 2010다34159 판결의 취지에 따라, 보험회사는 보험상품의 특성과 고객의 이해능력 등을 종합적으로 고려하여 고객이 이해할 수 있도록 설명해야 하며, 단순히 모집인의 기억에 의존한 증언만으로는 충분한 설명의무 이행으로 인정되기 어렵습니다.

참고 사항

1. 보험 가입 시에는 약관 전체를 꼼꼼히 읽고, 특히 암의 분류 기준이나 보험금 지급에 중대한 영향을 미치는 조항(예: 원발암 기준조항)에 대해 반드시 확인하고 이해해야 합니다.
2. 보험 모집인으로부터 설명을 들을 때, 불분명하거나 중요한 내용은 다시 질문하여 명확히 이해하고, 가능하다면 관련 내용이 기재된 자료(상품설명서, 서명 확인서 등)를 받아두는 것이 좋습니다.
3. 암 진단 후 보험금을 청구했는데 보험사가 약관의 특정 조항을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 예상보다 적은 보험금을 지급하려 한다면, 해당 조항의 설명의무 이행 여부를 면밀히 검토할 필요가 있습니다.
4. 보험사의 설명의무는 단순히 약관을 제시하거나 서명을 받았다는 사실만으로 이행되었다고 보기 어려울 수 있습니다. 계약자가 해당 내용을 충분히 이해할 수 있었는지가 중요하게 고려됩니다.
5. 과거 특정 암 진단 분류로 분쟁이 잦았던 경우, 관련 약관 조항은 더욱 중요하게 다뤄지며 보험사의 설명의무가 강조될 수 있습니다. 자신의 상황이 이러한 경우에 해당하는지 확인하는 것이 도움이 됩니다.